Zakres teleporady wyznacza ustawa, nie regulamin
Zakres konsultacji na odległość wyznacza art. 42 ust. 1 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Przepis stanowi, że lekarz orzeka o stanie zdrowia po uprzednim osobistym zbadaniu pacjenta albo zbadaniu go za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, a także po analizie dostępnej dokumentacji medycznej. Obie drogi mają tę samą rangę prawną, lecz nie dostarczają tej samej ilości informacji i to właśnie ta różnica wyznacza granicę teleporady.
Z przepisu wynika warunek, który bywa pomijany: badanie ma poprzedzać orzeczenie. Rozmowa, formularz i przesłana dokumentacja są formą badania tylko wtedy, gdy pozwalają lekarzowi ocenić stan pacjenta w stopniu wystarczającym do podjęcia decyzji. Jeżeli nie pozwalają, nie ma podstawy do wystawienia dokumentu, niezależnie od tego, czego pacjent oczekuje.
Odpowiedź na pytanie o wystarczalność konsultacji zdalnej nie brzmi więc tak samo dla wszystkich. Ta sama dolegliwość u pacjenta prowadzonego od lat, z kompletem wyników i stabilnym leczeniem, bywa możliwa do oceny na odległość, a u osoby zgłaszającej się po raz pierwszy, bez rozpoznania i bez dokumentacji, będzie wymagała kontaktu bezpośredniego.
Granicy nie ustala też regulamin serwisu. Serwis organizujący konsultację odpowiada za przekazanie danych i obsługę administracyjną, natomiast ocena merytoryczna należy do lekarza.
Czego nie da się zbadać przez ekran
Najważniejszą różnicą między wizytą a konsultacją zdalną jest brak badania fizykalnego. Przez ekran nie da się osłuchać płuc ani serca, zbadać brzucha palpacyjnie, obejrzeć błony bębenkowej otoskopem, ocenić napięcia mięśniowego czy sprawdzić, jak zmienia się dolegliwość przy ucisku konkretnego miejsca. To nie jest kwestia jakości łącza, tylko charakteru samego badania.
Część danych pacjent może dostarczyć samodzielnie: temperaturę, ciśnienie, tętno, wynik z pulsoksymetru, zdjęcie zmiany skórnej, wcześniejsze wyniki laboratoryjne. Są to informacje przydatne, ale surowe i zależne od sprzętu oraz sposobu wykonania pomiaru. Pojedyncza wartość wyrwana z kontekstu bywa myląca w obie strony.
Odrębnym ograniczeniem jest ocena stanu ogólnego. Doświadczony klinicysta wiele wnioskuje z tego, jak pacjent wchodzi do gabinetu, jak oddycha w spoczynku, jakie ma zabarwienie skóry i jak reaguje na dotyk. Kamera oddaje fragment tego obrazu, rozmowa telefoniczna jeszcze mniej.
Dolegliwości wymagające obejrzenia, dotknięcia lub osłuchania zwykle kończą się zatem wskazaniem wizyty stacjonarnej. Nie jest to odmowa pomocy, tylko wskazanie właściwej dla danego problemu drogi.
Objawy, przy których nie wypełnia się formularza
Istnieją objawy, przy których nie wypełnia się żadnego wniosku. Nagła duszność, ból w klatce piersiowej, objawy sugerujące udar, czyli opadnięcie kącika ust, osłabienie ręki lub nogi po jednej stronie ciała i zaburzenia mowy, utrata przytomności, drgawki, obfite krwawienie oraz myśli samobójcze wymagają kontaktu z numerem alarmowym 112 albo zgłoszenia się na szpitalny oddział ratunkowy.
Powód jest prosty. Konsultacja na odległość opiera się na wymianie informacji i kończy się oceną albo dokumentem, natomiast stan nagły wymaga natychmiastowego działania na miejscu, badania, a często leczenia w warunkach szpitalnych. Czas poświęcony na opisywanie objawów w formularzu jest wtedy czasem straconym.
Jeżeli pojawiają się myśli o odebraniu sobie życia, pomoc jest dostępna od razu i bezpłatnie. Całodobowo działa Centrum Wsparcia pod numerem 800 70 2222 oraz telefon zaufania 116 123. Dzieci i młodzież mogą dzwonić pod numer 116 111. Przy bezpośrednim zagrożeniu życia właściwy jest numer 112.
Do tej samej grupy należą dolegliwości narastające gwałtownie: silny ból brzucha z gorączką i wymiotami, wysoka gorączka u niemowlęcia, znaczne odwodnienie, uraz głowy z zaburzeniami świadomości. Ocena takich stanów wymaga zbadania pacjenta, a nie jego opisu.
Pierwsza ocena a kontynuacja rozpoczętego leczenia
Ustawa rozróżnia dwie sytuacje. Artykuł 42 ust. 1 dotyczy orzekania po zbadaniu, natomiast art. 42 ust. 2 dopuszcza wystawienie recepty niezbędnej do kontynuacji leczenia bez dokonania badania, jeżeli jest to uzasadnione stanem zdrowia pacjenta odzwierciedlonym w dokumentacji medycznej. Kluczowe jest słowo dokumentacja, nie deklaracja pacjenta.
Kontynuacja oznacza ten sam lek, w tej samej dawce, w rozpoznaniu postawionym wcześniej przez lekarza prowadzącego, przy leczeniu przebiegającym stabilnie. Gdy zmienia się którykolwiek z tych elementów, sprawa przestaje być kontynuacją i wraca do trybu wymagającego pełnej oceny stanu zdrowia.
Praktyczny wniosek jest taki, że o losach wniosku o kontynuację przesądza to, co pacjent dołączy. Wypis ze szpitala, zaświadczenie od lekarza prowadzącego, wcześniejsza recepta z widoczną dawką, aktualne wyniki badań kontrolnych, opis dotychczasowego przebiegu terapii. Bez tych informacji lekarz miałby oceniać sytuację, której nie widzi.
Do czasu rozmowy z lekarzem leku przyjmowanego przewlekle nie należy odstawiać samodzielnie ani zmieniać jego dawki. Przerwanie niektórych terapii bywa dla organizmu trudniejsze niż sama choroba, a decyzję o modyfikacji podejmuje lekarz po ocenie całości leczenia.
Leki, przy których pole konsultacji zdalnej jest najwęższe
Najwęższe pole dla oceny na odległość mają leki działające na ośrodkowy układ nerwowy: przeciwlękowe, nasenne, przeciwdepresyjne oraz opioidowe leki przeciwbólowe. Powodem nie jest wyłącznie ryzyko nadużycia, lecz sposób, w jaki te terapie zostały zaprojektowane.
Charakterystyki produktów leczniczych zawierających alprazolam wskazują, że leczenie prowadzi się najmniejszą skuteczną dawką, możliwie najkrócej, a łączny czas terapii nie powinien przekraczać dwóch do czterech tygodni. Dla produktów zawierających zolpidem przewidziano okres nieprzekraczający czterech tygodni łącznie z okresem odstawiania. Leki te nie są więc przeznaczone do przyjmowania bezterminowego, a wniosek o kolejne opakowanie bez kontaktu z lekarzem prowadzącym stoi w sprzeczności z ich charakterystyką.
Odrębnego omówienia wymagają leki przeciwdepresyjne. Ich charakterystyka ostrzega, że poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach leczenia, a do tego czasu ryzyko myśli i zachowań samobójczych może się utrzymywać albo wzrosnąć, dlatego pacjenta należy ściśle obserwować, zwłaszcza na początku terapii oraz po zmianie dawki. Metaanaliza badań kontrolowanych placebo wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25. roku życia. Jeżeli takie myśli się pojawią, pomoc działa całodobowo i bezpłatnie pod numerami 116 123 oraz 800 70 2222, a przy bezpośrednim zagrożeniu życia pod numerem 112.
W praktyce oznacza to, że leczenie psychiatryczne prowadzone zdalnie opiera się na relacji z konkretnym lekarzem, na regularnych wizytach kontrolnych i na ocenie skuteczności terapii, a nie na jednorazowym wniosku o powtórzenie leku. Pierwsze rozpoznanie zaburzenia psychicznego oraz każda zmiana dawki wymagają szczególnie starannej oceny.
Gdy potrzebne jest badanie, a nie kolejny lek
Zdarza się, że właściwą odpowiedzią na zgłaszany problem nie jest recepta, lecz diagnostyka. Dotyczy to objawów, które nawracają mimo leczenia, nie mają ustalonej przyczyny albo pojawiły się po raz pierwszy u osoby dotąd zdrowej.
Do sygnałów nakazujących poszerzenie diagnostyki zalicza się niezamierzoną utratę masy ciała, gorączkę o nieustalonej przyczynie utrzymującą się tygodniami, krew w stolcu lub w moczu, powiększone węzły chłonne, narastającą duszność wysiłkową oraz zmianę dotychczasowego charakteru bólu głowy. Leczenie samych objawów maskuje w takich sytuacjach problem, zamiast go rozwiązywać.
Konsultacja zdalna bywa wtedy pierwszym, a nie ostatnim krokiem. Lekarz może zebrać wywiad, wskazać kierunek dalszego postępowania i rozważyć wystawienie skierowania na badania laboratoryjne lub obrazowe. Decyzja o leczeniu zapada dopiero po uzyskaniu wyników.
Grupy pacjentów wymagające większej ostrożności
Szczególnej ostrożności wymagają dzieci, zwłaszcza niemowlęta. U najmłodszych pacjentów stan ogólny zmienia się szybko, a odwodnienie albo infekcja bakteryjna mogą przez pewien czas przebiegać skąpoobjawowo. Ocena, która u dorosłego opiera się na opisie, u niemowlęcia wymaga zbadania.
Ciąża i karmienie piersią zmieniają zarówno dobór leków, jak i dopuszczalne dawki. Część substancji jest w tych okresach przeciwwskazana, a rzetelna decyzja wymaga znajomości przebiegu ciąży oraz wyników badań, którymi dysponuje lekarz prowadzący.
Osobną grupą są pacjenci starsi przyjmujący wiele leków jednocześnie. Rośnie u nich ryzyko interakcji, a wydolność nerek i wątroby wpływa na dawkowanie. Pełny, aktualny wykaz przyjmowanych leków, łącznie z wydawanymi bez recepty i suplementami, jest wtedy najważniejszą informacją, jaką pacjent może przekazać.
Podobnie traktuje się choroby przewlekłe w fazie niestabilnej: niewyrównaną cukrzycę, nasilającą się niewydolność serca, zaostrzenie astmy czy chorobę nowotworową w trakcie leczenia. Ciągłość opieki ma tam większe znaczenie niż wygoda pojedynczej konsultacji.
Co zrobić, gdy konsultacja zdalna nie wystarczy
Kolejny krok zależy od pilności sytuacji. W stanie nagłym właściwy jest numer 112 albo szpitalny oddział ratunkowy. Poza godzinami pracy przychodni, przy dolegliwościach wymagających oceny tego samego dnia, lecz niezagrażających życiu, działa nocna i świąteczna opieka zdrowotna. W pozostałych przypadkach punktem wyjścia pozostaje lekarz podstawowej opieki zdrowotnej albo poradnia specjalistyczna, w której pacjent jest prowadzony.
Informacja o granicach teleporady bywa odbierana jako odmowa pomocy, choć jest jej przeciwieństwem. Wskazanie, że dana sytuacja wymaga badania, stanowi element oceny lekarskiej i zwykle oszczędza czas, który zostałby stracony na leczenie objawowe bez rozpoznania.
Przed kolejną konsultacją warto przygotować kilka rzeczy: opis objawów wraz z czasem ich trwania, wykaz wszystkich przyjmowanych leków z dawkami, wyniki badań z ostatnich miesięcy, informacje o chorobach przewlekłych, przebytych zabiegach i uczuleniach oraz dane o dotychczasowym leczeniu tej samej dolegliwości. Im pełniejszy obraz otrzyma lekarz, tym większa szansa, że ocena na odległość okaże się wystarczająca.
E-recepta kosztuje 59,00 zł. O wystawieniu dokumentu decyduje lekarz. Przejdź do formularza.