Punkt wyjścia: co przepis pozwala ocenić na odległość
Zakres konsultacji zdalnej wyznacza art. 42 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Lekarz orzeka o stanie zdrowia po uprzednim osobistym zbadaniu pacjenta albo zbadaniu go za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, a także po analizie dostępnej dokumentacji medycznej. Przepis nie dzieli medycyny na dziedziny dostępne i niedostępne zdalnie, tylko wymaga, aby ocena była wystarczająca dla konkretnego przypadku.
Ocenia to lekarz i to on decyduje, czy zebrane dane pozwalają odpowiedzialnie orzec. Ten sam objaw w jednej sytuacji da się ocenić na podstawie wywiadu i dokumentacji, a w innej będzie wymagał osłuchania, obmacania brzucha albo zbadania odruchów. Dlatego dalszy podział na specjalizacje jest praktyczną wskazówką, a nie listą gwarancji.
Drugim przepisem istotnym dla kontynuacji leczenia jest art. 42 ust. 2, który dopuszcza wystawienie recepty stanowiącej kontynuację bez badania pacjenta, jeżeli uzasadnia to dokumentacja medyczna. To on tłumaczy, dlaczego w wielu dziedzinach kontynuacja ustalonej terapii jest zdalnie możliwa, a rozpoznanie nowej choroby zwykle nie.
Medycyna rodzinna i choroby wewnętrzne
To dziedziny o najszerszym zastosowaniu zdalnym, bo dużą część ich pracy stanowi prowadzenie leczenia już rozpoznanego. Kontynuacja terapii nadciśnienia, cukrzycy typu drugiego, niedoczynności tarczycy czy dyslipidemii opiera się w znacznej mierze na wywiadzie, wynikach badań i dotychczasowej dokumentacji, czyli na danych, które dają się przekazać zdalnie.
Granica biegnie tam, gdzie pojawia się nowy objaw wymagający badania w gabinecie. Ból brzucha, gorączka o niejasnej przyczynie, kaszel z dusznością, obrzęki, zawroty głowy i utraty przytomności to sytuacje, w których osłuchanie, pomiar ciśnienia i ocena bezpośrednia zmieniają rozpoznanie. Zdalna ocena może wtedy posłużyć wyłącznie do skierowania pacjenta we właściwe miejsce.
Osobną kategorią są badania. Skierowanie na badania laboratoryjne lub obrazowe bywa sensownym efektem konsultacji na odległość, ponieważ wynik jest obiektywny i nie zależy od tego, gdzie zapadła decyzja o jego zleceniu.
Psychiatria: rozmowa jest badaniem, ale nie każdym
Psychiatria jest dziedziną, w której rozmowa stanowi zasadniczą część badania, więc kontakt zdalny bywa pełnowartościowy, zwłaszcza przy kontynuacji ustalonego leczenia, ocenie tolerancji leku i korekcie dawki po okresie obserwacji. Granice są jednak twarde: pierwsze rozpoznanie zaburzenia psychicznego, ocena ryzyka samobójczego, podejrzenie epizodu psychotycznego oraz zaburzenia świadomości wymagają kontaktu bezpośredniego. Leki nasenne i przeciwlękowe z grupy benzodiazepin oraz leki o pokrewnym działaniu są przeznaczone do stosowania krótkotrwałego: charakterystyka produktu leczniczego dla alprazolamu wskazuje najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas, maksymalnie od 2 do 4 tygodni, a dla zolpidemu okres nieprzekraczający 4 tygodni wraz ze stopniowym odstawianiem. Szczegółowe zasady teleporady psychiatrycznej opisaliśmy w osobnym materiale.
Leczenie przeciwdepresyjne wymaga osobnej uwagi. Charakterystyki produktów leczniczych z tej grupy wskazują, że poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach przyjmowania leku, a do tego czasu ryzyko myśli i zachowań samobójczych może się utrzymywać albo wzrosnąć, dlatego pacjenta należy ściśle obserwować, zwłaszcza na początku leczenia oraz po zmianie dawki. Metaanaliza badań kontrolowanych placebo wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25. roku życia. Jeżeli pojawiają się myśli o odebraniu sobie życia, nie czekaj na kolejną konsultację: całodobowo i bezpłatnie działają numery 116 123 oraz 800 70 2222, dla dzieci i młodzieży 116 111, a przy bezpośrednim zagrożeniu życia numer 112.
Dermatologia: zdjęcie to nie jest badanie skóry
Dermatologia bywa przedstawiana jako dziedzina idealna do konsultacji zdalnej, bo zmianę widać. To uproszczenie. Fotografia oddaje kształt i kolor, ale nie oddaje faktury powierzchni, ciepłoty, bolesności ani tego, co widać dopiero w powiększeniu dermatoskopowym. Oświetlenie i ustawienia aparatu potrafią zmienić barwę zmiany na tyle, że ocena na podstawie samego obrazu wprowadza w błąd.
Zdalnie da się sensownie prowadzić kontynuację leczenia chorób przewlekłych skóry o znanym przebiegu, ocenić reakcję na dotychczasową terapię i omówić pielęgnację. Zdalnie nie ocenia się znamion pod kątem zmian nowotworowych. Każde znamię, które zmienia rozmiar, kształt, kolor, swędzi lub krwawi, wymaga oceny bezpośredniej z dermatoskopem, bez pośrednictwa zdjęcia.
Przy zmianie skórnej z gorączką, szybko powiększającej się, bolesnej lub z towarzyszącym obrzękiem nie warto zaczynać od konsultacji zdalnej. To sytuacje, w których opóźnienie ma realne znaczenie.
Ginekologia i zdrowie seksualne
W tej dziedzinie kontakt zdalny sprawdza się przy kontynuacji antykoncepcji hormonalnej u pacjentki, u której leczenie zostało już rozpoczęte i jest dobrze tolerowane, oraz przy omówieniu wyników badań. Nie zastępuje badania ginekologicznego, cytologii ani badania ultrasonograficznego, a żadna z tych czynności nie ma zdalnego odpowiednika.
Antykoncepcja awaryjna jest przykładem tematu, w którym liczy się czas, a nie wygoda kanału kontaktu. Leki zawierające lewonorgestrel przyjmuje się do 72 godzin od stosunku, a leki z octanem uliprystalu do 120 godzin, przy czym w obu przypadkach skuteczność jest tym wyższa, im wcześniej lek zostanie przyjęty. W Polsce obie grupy wydawane są z kategorią Rp, czyli na receptę, więc decyzja należy do lekarza po zebraniu wywiadu.
Sytuacje wymagające pilnej oceny bezpośredniej to silny ból podbrzusza, krwawienie obfitsze niż zwykle, gorączka oraz ból brzucha u pacjentki w ciąży. Tu właściwym adresem jest izba przyjęć, a nie formularz.
Kardiologia, diabetologia i endokrynologia
W tych dziedzinach kontakt zdalny ma sens przede wszystkim jako narzędzie prowadzenia leczenia już rozpoznanego. Pacjent z rozpoznanym nadciśnieniem przekazuje pomiary z kilkunastu dni, pacjent z cukrzycą wyniki glikemii, pacjent z chorobą tarczycy aktualne badania laboratoryjne. Na takich danych da się ocenić skuteczność terapii i omówić dalsze postępowanie.
Rozpoznanie choroby serca po raz pierwszy wymaga badania w gabinecie i badań dodatkowych, których nie da się wykonać zdalnie. Ból w klatce piersiowej nie jest objawem do konsultacji na odległość, niezależnie od tego, jak długo trwa i jak jest opisywany. Przy takim objawie właściwą reakcją jest numer 112.
Zdalna konsultacja bywa natomiast dobrym miejscem na uporządkowanie leczenia: przypomnienie dawkowania, omówienie działań niepożądanych, zaplanowanie badań kontrolnych przed wizytą w gabinecie. Nie jest miejscem na samodzielną zmianę dawki ani na odstawienie leku, bo przy lekach kardiologicznych i hormonalnych jedno i drugie może pogorszyć stan zdrowia szybciej niż sama choroba.
Laryngologia, alergologia i urologia: gdzie kończy się wywiad
Laryngologia jest dobrym przykładem dziedziny, w której wywiad prowadzi tylko do połowy odpowiedzi. Czas trwania bólu gardła, gorączka, chrypka i przebieg poprzednich epizodów dają się opisać zdalnie, ale obejrzenie gardła, wziernikowanie ucha i osłuchanie płuc nie mają zdalnego odpowiednika. Konsultacja na odległość bywa tu sensownym pierwszym krokiem porządkującym, po którym pacjent trafia do gabinetu z konkretnym pytaniem, a nie z całą sprawą od zera.
W alergologii zdalnie prowadzi się przede wszystkim leczenie już ustalone: omówienie tolerancji leków przeciwhistaminowych, przygotowanie do sezonu pylenia, interpretację wykonanych wcześniej badań. Testy skórne i próby prowokacyjne wymagają placówki, bo wykonuje się je pod nadzorem i z gotowością do reakcji na powikłanie. Podejrzenie reakcji anafilaktycznej, czyli szybko narastający obrzęk twarzy i języka, duszność albo zasłabnięcie po kontakcie z alergenem, to sytuacja dla numeru 112, nie dla formularza.
Urologia dzieli się podobnie. Kontynuacja leczenia przerostu gruczołu krokowego albo omówienie wyniku posiewu moczu mieści się w kontakcie zdalnym, natomiast badanie palpacyjne, ultrasonografia i pobranie materiału wymagają obecności pacjenta. Krwiomocz, zatrzymanie moczu, gorączka z bólem okolicy lędźwiowej oraz ból jądra o nagłym początku wymagają pilnej oceny bezpośredniej i nie należy na nie czekać przy zgłoszeniu internetowym.
Czego nie załatwi żadna specjalizacja zdalnie
Istnieje grupa sytuacji, w których kanał kontaktu nie ma znaczenia, bo liczy się wyłącznie czas dotarcia do pomocy. Należą do niej ból w klatce piersiowej, nagła duszność, zaburzenia mowy, niedowład jednej strony ciała, asymetria twarzy, utrata przytomności, drgawki, silny i nagły ból brzucha, uraz głowy z zaburzeniami świadomości oraz myśli samobójcze. Właściwą reakcją jest numer 112 albo szpitalny oddział ratunkowy.
Druga grupa to czynności wymagające z definicji obecności pacjenta, takie jak badanie w gabinecie, pobranie materiału, szycie rany, badanie obrazowe czy dermatoskopia, a także dokumenty i orzeczenia, dla których odrębne przepisy wymagają osobnej podstawy albo badania bezpośredniego. Konsultacja zdalna może je zaplanować i skierować we właściwe miejsce, ale ich nie zastąpi; szerzej opisaliśmy to na stronie o granicach teleporady.
Jak przygotować dane, żeby konsultacja miała sens
Jakość zdalnej oceny zależy od materiału, który dostaje lekarz, bardziej niż od czegokolwiek innego. Przy kontynuacji leczenia przydają się: poprzedni dokument albo nazwa leku wraz z dawką i wielkością opakowania, data rozpoczęcia terapii, informacja o tolerancji oraz ostatnie wyniki badań, jeżeli leczenie wymaga monitorowania.
Równie ważny jest pełny wykaz przyjmowanych leków, łącznie z lekami wydawanymi bez recepty i suplementami. To właśnie ten fragment wywiadu najczęściej zmienia decyzję, bo część interakcji dotyczy leków uznawanych przez pacjentów za neutralne. Pomijanie ich, żeby uprościć zgłoszenie, działa przeciwko pacjentowi.
Warto też opisać objawy w porządku czasowym: od kiedy trwają, co je nasila, co przynosi ulgę, czy podobny epizod już wystąpił. Zbiór przymiotników opisujących samopoczucie mówi mniej niż jedno zdanie z datami. Jeżeli zgłoszenie dotyczy ciąży, karmienia piersią, przewlekłej choroby nerek lub wątroby albo alergii na lek, należy napisać o tym wprost, bo są to informacje zmieniające zakres możliwych rozwiązań.
Deklarowany zakres jako sygnał dla pacjenta
Na stronie poświęconej podziałowi na specjalizacje najbardziej wymownym sygnałem jest to, czego serwis o sobie nie mówi. Opis zapowiadający, że zdalnie da się obsłużyć każdą sprawę w każdej dziedzinie, opisuje ofertę handlową, a nie medycynę, bo wskazanie granic jest w tej branży oznaką rzetelności, a nie słabości. Podobnie działa zapowiedź gwarantowanego dokumentu, skoro decyzja zapada dopiero po ocenie zgłoszenia.
Sposób sprawdzenia, kto stoi za serwisem i jak czytać opinie na jego temat, opisaliśmy osobno, w materiale poświęconym weryfikacji podmiotu leczniczego. Tutaj wystarczy jedno kryterium związane z osią tej strony: im dokładniej serwis nazywa, czego zdalnie nie zrobi i do jakiej dziedziny odeśle, tym bliżej mu do rzeczywistego zakresu konsultacji na odległość.
E-recepta kosztuje 59,00 zł. O wystawieniu dokumentu decyduje lekarz. Przejdź do formularza.