Bupropion: opis leku przeciwdepresyjnego z danymi ChPL i zasadami kontynuacji

1. Dane rejestrowe: co to za lek

Bupropion należy do grupy „inne leki przeciwdepresyjne” (kod ATC N06AX12). Nie należy do grupy SSRI ani SNRI, choć połączenie z lekami z tych grup ma znaczenie przy ocenie interakcji (patrz niżej). Poniższe pola dotyczą postaci dostępnych w polskim obrocie.

2. Wskazanie według Charakterystyki Produktu Leczniczego

Punkt 4.1 ChPL produktu Wellbutrin XR wymienia jedno wskazanie: leczenie epizodów dużej depresji. Lek nie jest wskazany u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, a jego skuteczność u osób w podeszłym wieku nie została jednoznacznie określona.

Charakterystyka zaleca, aby osoby z depresją leczyć przez co najmniej 6 miesięcy, tak by upewnić się, że objawy choroby ustąpiły. Właśnie dlatego wielu pacjentów potrzebuje kolejnych recept w trakcie terapii, która została już ustalona przez lekarza prowadzącego.

Na liście leków z bupropionem znajduje się też Zyban. Inne produkty tej samej substancji mogą mieć inny zakres zarejestrowanych wskazań niż produkt referencyjny, dlatego zakres danego leku odczytuje się z jego własnej charakterystyki.

3. Mechanizm działania i czas do poprawy

Według punktu 5.1 ChPL bupropion jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego amin katecholowych, czyli noradrenaliny i dopaminy. Na wychwyt serotoniny wpływa minimalnie i nie hamuje monoaminooksydazy. Charakterystyka zaznacza przy tym, że dokładny mechanizm działania przeciwdepresyjnego nie jest znany.

Po przyjęciu tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu maksymalne stężenie substancji we krwi pojawia się po około 5 godzinach. Nie oznacza to jednak szybkiego efektu klinicznego: działanie obserwowano po 14 dniach od rozpoczęcia leczenia, a pełne działanie przeciwdepresyjne, jak przy innych lekach tej klasy, może wystąpić dopiero po kilku tygodniach.

Ten okres oczekiwania jest ważny z punktu widzenia bezpieczeństwa. ChPL przypomina, że poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach, a ryzyko samobójstwa może rosnąć we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Pacjent powinien w tym czasie pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarza. Metaanaliza badań leków przeciwdepresyjnych wykazała u osób poniżej 25 lat zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w porównaniu z placebo. ChPL zaleca szczególnie uważną obserwację we wczesnej fazie leczenia i po każdej zmianie dawkowania, a pogorszenie stanu, myśli lub zachowania samobójcze albo nietypowe zmiany zachowania są sygnałem do natychmiastowego zasięgnięcia porady lekarskiej.

Bupropion jest w znacznym stopniu przekształcany w wątrobie, a jego metabolity wydalane są głównie z moczem. U osób z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek substancja i jej czynne metabolity mogą gromadzić się w organizmie, dlatego Charakterystyka zaleca w tych grupach ostrożność i ścisłą obserwację pod kątem bezsenności, suchości w ustach czy napadów drgawkowych, które mogą świadczyć o zbyt wysokim stężeniu leku. Choroby wątroby i nerek trzeba więc ujawnić we wniosku.

4. Działania niepożądane bupropionu odnotowane w ChPL

Tabela w punkcie 4.8 Charakterystyki porządkuje działania niepożądane według częstości. „Bardzo często” oznacza co najmniej 1 na 10 leczonych, a „często” od 1 na 100 do mniej niż 1 na 10. Bezsenność, jedno z bardzo częstych działań niepożądanych, jest według ChPL najczęściej przemijająca, a jej ryzyko zmniejsza unikanie przyjmowania leku tuż przed snem; porę dawki ustala lekarz.

Dwa ostrzeżenia z punktu 4.4 zasługują na osobne odnotowanie. Pierwsze dotyczy ciśnienia tętniczego: w praktyce klinicznej zgłaszano nadciśnienie, w niektórych przypadkach ciężkie, zarówno u osób z wcześniejszym nadciśnieniem, jak i bez niego, dlatego ChPL zaleca określenie wartości wyjściowych i ich kontrolowanie w trakcie leczenia. Drugie dotyczy zespołu serotoninowego: przy łączeniu bupropionu z lekami SSRI lub SNRI może on objawiać się pobudzeniem, omamami, przyspieszonym tętnem, gorączką, sztywnością mięśni, brakiem koordynacji, nudnościami lub biegunką. Takie objawy, podobnie jak napad drgawkowy czy wysypka z obrzękiem i dusznością, wymagają pilnej pomocy lekarskiej.

• Bardzo często: bezsenność, ból głowy, suchość w jamie ustnej, nudności i wymioty oraz inne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.
• Często, psychika i układ nerwowy: pobudzenie, lęk, drżenia, zawroty głowy, zaburzenia smaku.
• Często, pozostałe: utrata apetytu, zaburzenia widzenia, szumy uszne, wzrost ciśnienia tętniczego (w niektórych przypadkach znaczny), zaczerwienienie skóry, ból brzucha, zaparcia, wysypka, świąd, pocenie się, gorączka, ból w klatce piersiowej, osłabienie, reakcje nadwrażliwości takie jak pokrzywka.
• Rzadko: napady drgawkowe; ich częstość w badaniach wynosiła około 0,1%, czyli 1 na 1000 leczonych.
• Częstość nieznana: myśli i zachowania samobójcze, zespół serotoninowy przy łączeniu z lekami serotoninergicznymi.

5. Kiedy bupropionu nie wolno stosować

Punkt 4.3 zawiera listę przeciwwskazań, a nie zaleceń ostrożności. Bupropion jest przeciwwskazany u osób:

• z napadami drgawkowymi obecnie lub w przeszłości;
• z rozpoznaną obecnie lub w przeszłości bulimią albo jadłowstrętem psychicznym;
• ze zdiagnozowanym nowotworem ośrodkowego układu nerwowego lub z ciężką marskością wątroby;
• które w trakcie leczenia nagle odstawiają alkohol albo leki, których odstawienie grozi drgawkami, szczególnie benzodiazepiny i leki o podobnym działaniu;
• przyjmujących inne produkty zawierające bupropion;
• leczonych inhibitorami MAO; po zakończeniu stosowania nieodwracalnych inhibitorów MAO wymagana jest przerwa co najmniej 14 dni, a po odwracalnych 24 godziny;
• Z nadwrażliwością na bupropion lub składniki tabletki.

6. Bupropion a alkohol, inne leki, prowadzenie pojazdów, ciąża i karmienie

Alkohol. Charakterystyka odnotowuje doniesienia o niepożądanych objawach neuropsychiatrycznych i zmniejszonej tolerancji alkoholu u osób pijących w trakcie leczenia i stanowi, że w czasie leczenia należy unikać picia alkoholu lub ograniczyć je do minimum. Uzależnienie od alkoholu jest ponadto czynnikiem zwiększającym ryzyko napadu drgawkowego, a nagłe odstawienie alkoholu w trakcie leczenia jest przeciwwskazaniem.

Inne leki. Ryzyko drgawek rośnie przy jednoczesnym stosowaniu leków obniżających próg drgawkowy, m.in. przeciwpsychotycznych, innych przeciwdepresyjnych, tramadolu, teofiliny czy steroidów działających ogólnoustrojowo. Bupropion hamuje enzym CYP2D6, więc zmienia stężenie niektórych leków, a w trakcie leczenia tamoksyfenem należy w miarę możliwości unikać jego stosowania. Z lekami SSRI i SNRI opisywano zespół serotoninowy. Pełną listę przyjmowanych leków trzeba więc ujawnić we wniosku; zasady opisuje karta interakcje leków a recepta.

Prowadzenie pojazdów. Jak inne leki działające na ośrodkowy układ nerwowy, bupropion może wpływać na ocenę sytuacji i sprawność psychomotoryczną. ChPL zaleca szczególną ostrożność i upewnienie się, że lek nie pogarsza tych funkcji, zanim pacjent usiądzie za kierownicą.

Ciąża. Część badań wiąże przyjmowanie bupropionu w pierwszym trymestrze z wyższym ryzykiem niektórych wrodzonych wad serca, choć nie wszystkie badania to potwierdziły. Według ChPL leku nie należy stosować w ciąży, chyba że stan pacjentki wymaga właśnie tego leczenia i nie ma innej metody.

Karmienie piersią. Bupropion i jego metabolity przenikają do mleka kobiecego, dlatego decyzję o przerwaniu karmienia albo leczenia podejmuje się z lekarzem.

7. Czy bupropion uzależnia i czy należy do psychotropów

Charakterystyka podaje, że badania na zwierzętach sugerują możliwość wywołania uzależnienia, jednak badania skłonności do nadużywania u ludzi i rozległe doświadczenie kliniczne wskazują na mały potencjał uzależniający. ChPL opisuje zarazem przypadki przyjmowania kruszonych tabletek donosowo lub w iniekcji, prowadzące do drgawek i zgonów, dlatego lek jest przeznaczony wyłącznie do przyjmowania doustnego.

Bupropion nie jest substancją psychotropową w rozumieniu polskiego wykazu i nie podlega szczególnym zasadom recept przewidzianym dla tych substancji. Ze względu na budowę zbliżoną do amfetaminy może jednak dawać fałszywie dodatnie wyniki szybkich testów moczu na narkotyki; wynik taki wymaga potwierdzenia bardziej swoistą metodą.

8. Zakończenie terapii albo zmiana leku: decyzja lekarza

W badaniach klinicznych nie stwierdzano objawów odstawienia, ale Charakterystyka zaleca rozważenie stopniowego kończenia leczenia, ponieważ nie można wykluczyć efektu „z odbicia” ani reakcji odstawiennej. Przerwanie terapii przed ustąpieniem depresji niesie ponadto ryzyko nawrotu choroby.

Zmiana jednego leku bupropionu na inny, w tym przejście na inną postać, także należy do lekarza, który ustala dawkę. Dla bezpieczeństwa dalszego leczenia istotne jest też to, że hamowanie enzymu CYP2D6 utrzymuje się co najmniej 7 dni po ostatniej dawce, co ma znaczenie przy włączaniu kolejnych leków.

9. Leki z bupropionem dostępne w Polsce

Produktem referencyjnym jest Wellbutrin XR. W obrocie są także odpowiedniki: Bupropion Neuraxpharm (często wyszukiwany w mocy 150 mg), Bupropion Accord, Bupropion Hasco Lek, Bucidar, Moreme, Oribion, Pixigan i Welbox oraz wspomniany Zyban.

Wymiana leku na odpowiednik w aptece dotyczy leków o tej samej substancji, mocy i postaci. Tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu i tabletki powlekane o przedłużonym uwalnianiu to różne postaci, więc przejście między nimi powinien zatwierdzić lekarz. Przyjmowanie dwóch leków z bupropionem jednocześnie jest przeciwwskazane.

10. Wniosek o e-receptę na bupropion: przebieg i warunki

Wniosek dotyczy wyłącznie kontynuacji leczenia depresji, które zostało już rozpoznane i rozpoczęte przez lekarza prowadzącego. Online nie ustala się rozpoznania ani pierwszego doboru leku przeciwdepresyjnego. Prawną podstawą takiego trybu jest art. 42 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, który dopuszcza wystawienie recepty niezbędnej do kontynuacji leczenia bez badania, gdy uzasadnia to stan zdrowia widoczny w dokumentacji medycznej.

Pacjent wypełnia formularz z wywiadem i załącza dokumenty z dotychczasowego leczenia (zakres opisuje karta wymagana dokumentacja). Wniosek trafia do lekarza; nadzór medyczny sprawuje lek. Damian Wojno, PWZ 3211301. Pytania uzupełniające lekarz zadaje na czacie; rozmowa wideo ani telefoniczna nie jest częścią usługi. Przebieg postępowania opisuje karta tryb rozpatrzenia wniosku.

Lekarz może wniosek odrzucić, na przykład przy brakach w dokumentacji, przeciwwskazaniach z listy powyżej albo sygnałach pogorszenia stanu wymagających wizyty. Gdy lekarz odmówi, opłata nie podlega zwrotowi, bo dotyczy oceny wniosku.

Przy pozytywnej decyzji pacjent dostaje czterocyfrowy kod e-recepty realizowany w aptece. Termin realizacji e-recepty nie może przekroczyć 365 dni, a krótsze terminy ustawowe dotyczą antybiotyków oraz substancji psychotropowych. Bupropionu nie da się kupić legalnie bez recepty; leki z nielegalnych źródeł mogą być podrobione. Wniosek składa się przez stronę recepta na leki psychiatryczne, a dla porównania dostępny jest opis innego leku przeciwdepresyjnego: karta sertraliny.