Antydepresanty: rodzaje, lista leków i sposób działania

1. Rodzaje antydepresantów: grupy, przykłady i cechy z charakterystyk

Każdy opisany tu lek ma w rejestrze URPL kategorię wydawania Rp i żaden nie figuruje na wykazie substancji psychotropowych. Podział na grupy jest skrótem używanym w praktyce: charakterystyki niektórych substancji nie posługują się nazwą grupy, tylko opisują receptory i neuroprzekaźniki, na które lek działa. Tabela zbiera to, co mówią punkty 4.1, 4.3 i 5.1.

2. Jak działają antydepresanty i po jakim czasie widać efekt

Wspólną cechą większości grup jest wzmacnianie przekaźnictwa serotoninowego, noradrenergicznego lub obu naraz. Dokumenty rejestracyjne opisują to zawsze w kontekście rozpoznanej choroby: wszystkie wskazania z punktu 4.1 dotyczą depresji, zaburzeń lękowych, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, bólu neuropatycznego i kilku innych rozpoznań, a nie poprawy nastroju u osób zdrowych. Dlatego pytanie o działanie takiego leku na zdrowego człowieka nie ma w charakterystykach odpowiedzi.

Efekt nie pojawia się od razu. Charakterystyka duloksetyny mówi, że odpowiedź na leczenie obserwuje się zwykle po 2-4 tygodniach, escitalopramu, że działanie przeciwdepresyjne uzyskuje się zazwyczaj po 2-4 tygodniach, a mirtazapiny, że efekt zaczyna być widoczny po 1-2 tygodniach, przy właściwej dawce zaś pozytywna reakcja powinna wystąpić po 2-4 tygodniach. W przypadku bupropionu działanie obserwowano po 14 dniach od rozpoczęcia leczenia, ale pełne działanie przeciwdepresyjne może wystąpić dopiero po kilku tygodniach.

Brak poprawy po kilku dniach niczego nie przesądza, a poprawa nie jest powodem do przerwania. Charakterystyki wenlafaksyny, mirtazapiny, bupropionu, wortioksetyny i escitalopramu przewidują leczenie depresji przez co najmniej 6 miesięcy; duloksetyna przewiduje kontynuację przez kilka miesięcy po utrwaleniu odpowiedzi. Sensowność dalszego leczenia ocenia lekarz.

3. Działania niepożądane: czym różnią się grupy

Najczęstsze działania niepożądane zależą od substancji, co dobrze widać po zestawieniu z charakterystyk:

• SSRI: w escitalopramie działania występują najczęściej w pierwszym lub drugim tygodniu i słabną w miarę leczenia, a przy fluoksetynie do bardzo częstych należą bezsenność, ból głowy, biegunka, nudności i zmęczenie; charakterystyki SSRI wspominają też o zaburzeniach czynności seksualnych;
• wenlafaksyna: nudności, suchość w ustach, ból głowy i pocenie się, a także zależny od dawki wzrost ciśnienia krwi, dla którego zaleca się regularne monitorowanie;
• duloksetyna: nudności, ból głowy, suchość w ustach, senność i zawroty głowy; opisano wzrost ciśnienia, w tym przełom nadciśnieniowy, więc nie rozpoczyna się jej u osób z niekontrolowanym nadciśnieniem;
• mirtazapina: według charakterystyki najczęściej senność, uspokojenie, suchość w ustach, zwiększenie masy ciała, zwiększenie apetytu i zawroty głowy;
• bupropion: do bardzo częstych należy bezsenność, a poważnym ryzykiem są napady drgawkowe zależne od dawki;
• Wortioksetyna: nudności, zwykle łagodne lub umiarkowane i pojawiające się w pierwszych dwóch tygodniach.

4. Ostrzeżenie dla całej grupy: początek leczenia i zmiany dawki

Charakterystyki leków przeciwdepresyjnych zawierają wspólne ostrzeżenie. W pierwszych tygodniach leczenia i po każdej zmianie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą się przejściowo nasilić, najwyraźniej u osób przed 25. rokiem życia. Charakterystyka wenlafaksyny dodaje, że przypadki samobójstw lub myśli samobójczych zgłaszano także w trakcie jej odstawiania, dlatego po zmniejszeniu dawki pacjenta należy ściśle obserwować.

Jeśli pojawi się pogorszenie nastroju, narastający niepokój albo myśli o zrobieniu sobie krzywdy, skontaktuj się z lekarzem od razu. Przy bezpośrednim zagrożeniu życia dzwoń pod numer 112. Bupropion nie jest wskazany u osób poniżej 18. roku życia, a o zasadach u młodszych pacjentów informują charakterystyki poszczególnych leków.

5. Wybór leku: co uwzględnia lekarz

Ten tekst nie wskazuje jednego leku jako lepszego od pozostałych i nie służy do samodzielnego doboru. O wyborze decyduje psychiatra, a punkty charakterystyk pokazują, jakie czynniki wchodzą w grę:

• rozpoznanie: ból w neuropatii cukrzycowej przewiduje duloksetyna, bulimię fluoksetyna, depresję z lękiem trazodon, a zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne między innymi sertralina i escitalopram;
• choroby współistniejące: napady drgawkowe w wywiadzie wykluczają bupropion, niekontrolowane nadciśnienie wyklucza rozpoczęcie duloksetyny, a niedawny zawał mięśnia sercowego jest przeciwwskazaniem w charakterystykach trazodonu, amitryptyliny i klomipraminy;
• przyjmowane leki: od interakcji zależy, czy dana substancja w ogóle wchodzi w grę, o czym mówi następna sekcja;
• wcześniejsza odpowiedź i tolerancja: przebieg dotychczasowego leczenia jest dla lekarza ważną informacją, dlatego liczy się dokumentacja wcześniej stosowanych leków;
• Profil działań niepożądanych: senność mirtazapiny, bezsenność bupropionu czy nudności wortioksetyny mogą przesądzić o dopasowaniu do konkretnej osoby.

6. Przeciwwskazania i połączenia, które wykluczają dany lek

Najważniejszy wspólny zakaz dotyczy inhibitorów MAO. Skojarzenie z nimi jest przeciwwskazane w charakterystykach większości opisanych substancji z powodu ryzyka zespołu serotoninowego, a wymagane odstępy są różne: wenlafaksynę wolno włączyć najwcześniej 14 dni po zakończeniu nieodwracalnych inhibitorów MAO, a bupropion po 14 dniach od nieodwracalnych i po 24 godzinach od odwracalnych. Szczegóły sprawdza się w punkcie 4.3 charakterystyki własnego leku.

Pozostałe zakazy mają charakter indywidualny. Bupropion jest przeciwwskazany u osób, które nagle odstawiają alkohol lub leki wiążące się z ryzykiem napadów drgawkowych, wymieniono tam wprost benzodiazepiny, o których piszemy w karcie benzodiazepin. Duloksetynę wyklucza łączenie z fluwoksaminą, cyprofloksacyną i enoksacyną, a escitalopram przeciwwskazany jest przy wydłużeniu odstępu QT i w skojarzeniu z lekami, które mogą go wydłużać. Trazodon nie może być stosowany pod wpływem alkoholu lub leków nasennych.

Samo przyjmowanie dwóch leków przeciwdepresyjnych naraz też bywa groźne: charakterystyka trazodonu opisuje zespół serotoninowy przy skojarzeniu z innymi lekami serotoninergicznymi, w tym z innymi antydepresantami. Dlatego lekarz musi znać pełną listę stosowanych leków; więcej opisuje karta o interakcjach leków a recepcie, a szczegóły jednej z grup znajdziesz w opisie SSRI.

7. Prowadzenie pojazdów, alkohol i ciąża

Wpływ na prowadzenie pojazdów różni się między lekami, a nawet charakterystyki, które oceniają go jako nieistotny, nie zwalniają z ostrożności. Wortioksetyna nie ma według charakterystyki wpływu lub ma nieistotny, jednak zgłaszano zawroty głowy, więc ostrożność obowiązuje zwłaszcza po rozpoczęciu leczenia i po zmianie dawki. Mirtazapina i trazodon wpływają na tę zdolność w niewielkim lub umiarkowanym stopniu, a mirtazapina może zaburzać koncentrację i czujność, zwłaszcza na początku. Przy duloksetynie może wystąpić sedacja i zawroty głowy, a pacjentów informuje się, aby unikali potencjalnie niebezpiecznych czynności. Charakterystyka fluoksetyny zaleca wręcz unikanie prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Alkohol nie jest obojętny dla żadnej z grup. Trazodon jest przeciwwskazany u osób będących pod wpływem alkoholu lub leków nasennych, a jego charakterystyka stanowi, że w trakcie leczenia nie należy spożywać alkoholu. Charakterystyka wenlafaksyny każe poinformować pacjenta, by nie spożywał alkoholu, mirtazapiny zaleca jego unikanie, bupropionu unikanie lub ograniczenie do minimum, a charakterystyki sertraliny i paroksetyny nie zalecają picia alkoholu w trakcie leczenia. Ponieważ część leków przeciwdepresyjnych działa uspokajająco, każde połączenie z alkoholem lub lekami nasennymi należy omówić z lekarzem.

W ciąży decyzja jest zawsze indywidualna. Charakterystyka sertraliny nie zaleca stosowania w ciąży poza przypadkami, gdy stan kliniczny kobiety uzasadnia leczenie, a charakterystyka paroksetyny wskazuje, że lekarz powinien rozważyć alternatywną opcję u kobiet w ciąży lub planujących ciążę. Szczegóły opisano w karcie grupy SSRI; leku nie odstawia się nagle na własną rękę.

8. Odstawienie antydepresantów

Objawy odstawienia opisują charakterystyki SSRI, SNRI i mirtazapiny. Najczęściej wymieniane to zawroty głowy, zaburzenia czucia, zaburzenia snu, pobudzenie lub lęk, nudności i bóle głowy. Odsetki z badań różnią się między lekami: dla wenlafaksyny zdarzenia po przerwaniu leczenia wystąpiły u około 31% pacjentów wobec 17% przyjmujących placebo, a dla duloksetyny u około 45% wobec 23%.

Charakterystyki SSRI, SNRI i mirtazapiny zalecają stopniowe kończenie leczenia, a mirtazapina i wenlafaksyna ostrzegają, że nagłe przerwanie po dłuższym stosowaniu może wywołać objawy. Charakterystyka wenlafaksyny zaznacza, że u niektórych osób odstawianie musi przebiegać bardzo powoli, nawet przez kilka miesięcy. Ten tekst nie podaje schematów zmniejszania, bo ustala je lekarz, uwzględniając substancję, czas leczenia i reakcję pacjenta.

Objawy odstawienia nie oznaczają uzależnienia. Charakterystyka paroksetyny stwierdza to wprost, a fluwoksaminy podaje, że dane nie wskazują na uzależnienie, choć zespół odstawienia bywa uciążliwy.

9. Wniosek o kontynuację leczenia antydepresantem

Podstawą jest art. 42 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty: receptę niezbędną do kontynuacji leczenia można wystawić bez badania, jeżeli uzasadnia to stan zdrowia pacjenta odzwierciedlony w dokumentacji medycznej. Wniosek ocenia lekarz, a nadzór medyczny sprawuje lek. Damian Wojno (PWZ 3211301, OIL Olsztyn). Całość odbywa się na piśmie: formularz z wywiadem, ocena dokumentacji i pytania na czacie. Nie ma tu wideo ani rozmowy telefonicznej.

Opisane leki mają kategorię Rp i nie są substancjami psychotropowymi w rozumieniu wykazu, więc nie dotyczy ich reguła 3 miesięcy od ostatniego badania, którą rozporządzenie o środkach odurzających stawia przy lekach z grup II-P, III-P i IV-P. Wymóg dokumentacji i decyzja lekarza pozostają bez zmian. Zakres papierów opisuje karta o dokumentacji do wniosku o kontynuację.

Tu przedłuża się leczenie już prowadzone i udokumentowane. Rozpoznanie i pierwszy dobór antydepresantu należą do psychiatry na wizycie. Lekarz może odmówić, a opłata dotyczy oceny wniosku, więc przy odmowie nie podlega zwrotowi. Ścieżkę wniosku znajdziesz w usłudze e-recepta psychiatryczna, a opisy pojedynczych leków w kartach sertraliny, escitalopramu, fluoksetyny, duloksetyny i bupropionu.