Brintellix: lek z wortioksetyną w rejestrze, wskazanie i warunki kontynuacji recepty

1. Dane identyfikacyjne leku

Brintellix dopuszczono do obrotu w procedurze centralnej Unii Europejskiej, a podmiotem odpowiedzialnym jest H. Lundbeck A/S. Wortioksetyna (Vortioxetinum) ma w klasyfikacji ATC kod N06AX26 i figuruje wśród „innych leków przeciwdepresyjnych”, a nie wśród selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. Podstawowe dane układają się w poniższy zapis; każdy wiersz jest zrozumiały bez sąsiednich.

2. Jedno wskazanie i granica wieku

Punkt 4.1 Charakterystyki wskazuje wyłącznie leczenie dużych epizodów depresyjnych u dorosłych. Nie ma w nim zaburzeń lękowych, fobii ani zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, które obejmuje na przykład Elicea z escitalopramem. Odpowiedź na pytanie „na co jest Brintellix” jest więc krótka i jednoznaczna.

Lek nie powinien być stosowany u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia z dużym zaburzeniem depresyjnym, ponieważ nie wykazano skuteczności. U młodzieży obserwowano ponadto częstsze myśli samobójcze niż u dorosłych.

3. Mechanizm i czas do poprawy

Według ChPL mechanizm wortioksetyny wiąże się z modulowaniem aktywności receptorów serotoninowych i zahamowaniem przenośnika serotoniny. Zapis jest ostrożny: dokument zastrzega, że udział poszczególnych punktów uchwytu w efekcie pozostaje niejasny, a wyników badań na zwierzętach nie należy wprost przenosić na ludzi.

Dokument nie podaje jednej liczby tygodni do poprawy. Zapisuje natomiast, że poprawa może nie nastąpić w pierwszych kilku tygodniach leczenia lub dłużej, a pacjent powinien do tego czasu pozostawać pod uważną kontrolą. Krótkoterminowe badania skuteczności trwały 6-8 tygodni. Stężenie w osoczu osiąga stan stacjonarny po około 2 tygodniach, a okres półtrwania wynosi około 66 godzin.

Po ustąpieniu objawów depresji zaleca się kontynuowanie leczenia co najmniej przez 6 miesięcy, aby utrwalić odpowiedź. W badaniu nad nawrotami ryzyko powrotu choroby było dwukrotnie większe w grupie placebo niż w grupie przyjmującej wortioksetynę.

4. Moce, opakowania i kwestia schematu

Brintellix występuje w trzech mocach tabletek powlekanych: 5 mg, 10 mg i 20 mg. Pytania o poszczególne moce pojawiają się często w wyszukiwarkach, lecz ta karta schematu przyjmowania nie podaje: wybór mocy zależy od indywidualnej odpowiedzi, wieku i innych leków, a ustala go lekarz.

Dwie okoliczności odnotowuje samo ChPL. Od 65. roku życia leczenie zaczyna się od najmniejszej skutecznej dawki, a przy dawkach wyższych zaleca się ostrożność, ponieważ dane w tej grupie są ograniczone. Przy równoczesnym podaniu silnego inhibitora enzymu CYP2D6 lekarz może rozważyć mniejszą dawkę wortioksetyny.

5. Działania niepożądane według częstości

Najczęstszym działaniem niepożądanym są nudności. Z reguły mają nasilenie łagodne lub umiarkowane, pojawiają się w pierwszych dwóch tygodniach, są przemijające i rzadko prowadzą do przerwania leczenia. Częściej występują u kobiet niż u mężczyzn, a u osób od 65. roku życia, przy największej dawce, nudności i zaparcia notowano częściej niż u młodszych.

Zestawienie z tabeli 4.8 w skrócie:

6. Libido i czynność seksualna

Hasło „Brintellix a libido” dotyczy realnego zagadnienia, a ChPL odpowiada na nie dwojako. W badaniach z udziałem skali ASEX przy mniejszych dawkach nie stwierdzono różnicy względem placebo, natomiast przy dawce 20 mg odnotowano wzrost zaburzeń seksualnych związanych z leczeniem (różnica częstości 14,2% względem placebo). Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano takie zaburzenia również przy dawkach poniżej 20 mg.

W odrębnym 8-tygodniowym badaniu u osób, u których zaburzenia seksualne wywołał wcześniejszy SSRI, wortioksetyna dawała mniejsze nasilenie tych zaburzeń niż escytalopram w skali CSFQ-14. Zapis ma charakter wyniku badania, nie obietnicy dla konkretnego pacjenta.

7. Przeciwwskazania i skojarzenia wymagające uwagi

Punkt 4.3 wymienia dwa przeciwwskazania: nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocniczą oraz jednoczesne stosowanie nieselektywnych inhibitorów MAO albo selektywnych inhibitorów MAO-A. Punkt 4.5 wymienia z nazwy dwa takie leki: moklobemid (odwracalny selektywny inhibitor MAO-A) i antybiotyk linezolid (odwracalny nieselektywny inhibitor MAO); leczenie skojarzone z każdym z nich jest przeciwwskazane. Nie wolno zaczynać leczenia wortioksetyną przez co najmniej 14 dni po zakończeniu terapii nieodwracalnym nieselektywnym inhibitorem MAO, a w odwrotnej kolejności lek należy odstawić na co najmniej 14 dni przed jego rozpoczęciem.

Silne inhibitory CYP2D6, takie jak bupropion, chinidyna, fluoksetyna i paroksetyna, zwiększają ekspozycję: w badaniu z bupropionem pole pod krzywą wzrosło 2,3-krotnie. Oba leki omawiają osobne strony bupropionu i fluoksetyny. Induktory enzymów, takie jak ryfampicyna, karbamazepina i fenytoina, działają odwrotnie: w badaniu z ryfampicyną ekspozycja na wortioksetynę spadła o 72%, więc lekarz może rozważyć korektę dawkowania.

Leki serotoninergiczne (opioidy, w tym tramadol, oraz tryptany) i ziele dziurawca mogą w skojarzeniu z wortioksetyną prowadzić do zespołu serotoninowego lub częstszych działań niepożądanych. Ostrożność ChPL zaleca przy lekach obniżających próg drgawkowy, licie i tryptofanie, lekach przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych oraz niesteroidowych lekach przeciwzapalnych. Ogólne reguły opisuje karta o interakcjach leków. Zgłaszano też fałszywie dodatnie wyniki immunologicznych testów moczu na metadon u osób przyjmujących wortioksetynę; ChPL zaleca wtedy potwierdzenie wyniku inną metodą analityczną.

8. Ostrzeżenia z punktu 4.4

Lekarz zbiera w wywiadzie informacje o następujących stanach, bo każdy z nich zmienia ocenę ryzyka:

• napady drgawkowe w przeszłości lub niestabilna padaczka: leczenie przerywa się, gdy napad wystąpi lub jego częstość wzrośnie,
• mania albo hipomania w wywiadzie: w razie fazy maniakalnej lek odstawia się,
• zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny: ryzyko rośnie przy równoległym stosowaniu leków serotoninergicznych i przeciwpsychotycznych,
• agresja, złość i pobudzenie w czasie leczenia wymagają zgłoszenia do lekarza,
• skłonność do krwawień oraz jednoczesne leki wpływające na krzepliwość,
• hiponatremia, zwłaszcza u osób starszych i z marskością wątroby,
• podwyższone ciśnienie w oku lub ryzyko jaskry z wąskim kątem przesączania,
• Wiek, czynność nerek i wątroby: dane są ograniczone, stąd ostrożność.

9. Alkohol, pojazdy, ciąża i karmienie piersią

Alkohol: pojedyncza dawka wortioksetyny podana z etanolem nie zmieniała jej farmakokinetyki ani nie powodowała istotnych zaburzeń funkcji poznawczych względem placebo. Mimo to ChPL wprost stwierdza, że podczas leczenia przeciwdepresyjnego nie zaleca się spożywania alkoholu.

Pojazdy: lek nie ma wpływu lub ma nieistotny wpływ na prowadzenie pojazdów i obsługę maszyn, jednak zgłaszano zawroty głowy, więc po rozpoczęciu leczenia i po zmianie dawki obowiązuje ostrożność.

Ciąża: danych jest niewiele, a po stosowaniu leków serotoninergicznych w późnej ciąży u noworodka opisano objawy zaburzeń oddechowych, drgawek i trudności w karmieniu. Lek może być stosowany tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści przewyższają zagrożenie dla płodu. Karmienie piersią: wortioksetyna przenika do mleka w niewielkich ilościach (względna dawka dla niemowlęcia poniżej 2%), jednak zagrożenia nie można wykluczyć, więc decyzję o przerwaniu karmienia albo leczenia podejmuje się indywidualnie.

10. Klasyfikacja prawna, uzależnienie i odstawienie

Wortioksetyna nie ma grupy psychotropowej, więc recepta na Brintellix nie podlega zasadom wystawiania dla substancji psychotropowych. Wynika to z wykazu w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, na którym tej substancji brak.

ChPL nie opisuje uzależnienia od wortioksetyny. W kwestii odstawienia zapisano dwie rzeczy równocześnie. W badaniach, w których systematycznie oceniano objawy po nagłym przerwaniu terapii, nie wykazano klinicznie istotnej różnicy względem placebo. Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano jednak zawroty głowy, ból głowy, zaburzenia czucia, bezsenność, niepokój i drażliwość; według ChPL objawy te mogą wystąpić w ciągu pierwszego tygodnia po odstawieniu. Dokument dopuszcza stopniowe zmniejszanie, lecz zastrzega, że brakuje danych do zaleceń o konkretnym schemacie, więc sposób kończenia leczenia wyznacza lekarz.

11. Zamienniki, inne leki i koszt

Poza Brintellix w obrocie są leki z wortioksetyną o innych nazwach, m.in. Abrix, Anubes, Avortaxo, Banavin, Irsamla, Varesta oraz leki oznaczone nazwą substancji (Vortioxetine Aristo, Stada i Viatris Pharma). Charakterystyki tych produktów mogą różnić się mocami i postaciami, dlatego zamianę potwierdza lekarz lub farmaceuta; sama zbieżność substancji nie wystarcza.

Leki z inną substancją czynną, np. escytalopram, zamiennikami nie są i wymagają odrębnej decyzji o zmianie leczenia; przegląd tej klasy daje zestawienie leków przeciwdepresyjnych. Ceny i poziomu refundacji karta nie podaje, bo zmieniają się z obwieszczeniami Ministra Zdrowia; aktualne dane zawiera wykaz leków refundowanych, a ostateczną kwotę pokaże apteka.

12. Recepta na kontynuację: tryb i warunki

Recepta bez badania, niezbędna do kontynuacji leczenia, może być wystawiona na podstawie art. 42 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jeżeli stan zdrowia odzwierciedla dokumentacja medyczna. Serwis przyjmuje wyłącznie takie wnioski. Pierwsze rozpoznanie depresji i dobór leku są zadaniem psychiatry na wizycie.

Tryb to formularz z wywiadem, ocena dokumentacji przez lekarza (lek. Damian Wojno, PWZ 3211301) i ewentualne pytania na czacie. Wideo oraz rozmowa telefoniczna nie wchodzą w zakres usługi. Lekarz może odmówić, a opłata dotyczy oceny wniosku, więc przy odmowie nie podlega zwrotowi. Zasady dokumentacji omawia karta o dokumentach do wniosku.

Termin realizacji e-recepty nie może przekroczyć 365 dni; odrębne terminy dotyczą antybiotyków (7 dni) oraz środków odurzających i substancji psychotropowych (30 dni). Wortioksetyna do tych wyjątków nie należy. Wniosek wnosi się przez usługę e-recepty psychiatrycznej.