Duloksetyna (SNRI) w rejestrze leków: wskazania, ostrzeżenia, odstawianie i kontynuacja recepty

Dane identyfikacyjne

Poniższe zestawienie opiera się na Rejestrze Produktów Leczniczych (URPL) i na charakterystyce produktu referencyjnego Dulsevia. Leki z duloksetyną różnią się mocami, postaciami, a niekiedy zakresem wskazań, więc przy konkretnym leku decyduje jego ulotka.

Rozpoznania, w których lek jest zarejestrowany

ChPL produktu referencyjnego wskazuje trzy zastosowania, wszystkie u dorosłych. Punkt 4.4 stanowi, że produktu nie należy stosować u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia: w badaniach klinicznych zachowania samobójcze i wrogość obserwowano w tej grupie częściej niż po placebo.

Charakterystyka zwraca uwagę, że duloksetyna występuje pod różnymi nazwami handlowymi w różnych wskazaniach, między innymi także w wysiłkowym nietrzymaniu moczu. Dlatego należy unikać jednoczesnego przyjmowania więcej niż jednego produktu z tą substancją. Rozpoznanie i pierwszy dobór leku należą do psychiatry na wizycie; w trybie wniosku rozpatrywana jest wyłącznie kontynuacja leczenia już prowadzonego.

• duże zaburzenia depresyjne,
• ból w obwodowej neuropatii cukrzycowej,
• Uogólnione zaburzenia lękowe.

Mechanizm i kalendarz leczenia

Duloksetyna hamuje zwrotny wychwyt zarówno serotoniny, jak i noradrenaliny, a dopaminę hamuje tylko słabo. Nie wykazuje istotnego powinowactwa do receptorów histaminowych, dopaminergicznych, cholinergicznych i adrenergicznych. W bólu neuropatycznym uważa się, że przeciwbólowy efekt wynika ze wzmocnienia zstępujących szlaków hamowania bólu w ośrodkowym układzie nerwowym. Okres półtrwania wynosi od 8 do 17 godzin, średnio 12.

W depresji odpowiedź na leczenie obserwuje się zwykle po 2-4 tygodniach. Po jej utrwaleniu ChPL zaleca kontynuację przez kilka miesięcy, żeby zapobiec nawrotom; to samo dotyczy uogólnionego zaburzenia lękowego. W bólu neuropatii cukrzycowej odpowiedź kliniczną ocenia się po 2 miesiącach, bo u osób bez wystarczającej odpowiedzi po tym czasie poprawa jest mało prawdopodobna, a korzyści z leczenia kontroluje się nie rzadziej niż co 3 miesiące. Znaczenie tych terminów jest praktyczne: lek nie działa po pierwszej tabletce, a brak efektu w pierwszych dniach nie przesądza o jego nieskuteczności.

Działania niepożądane zapisane w charakterystyce

Do najczęściej zgłaszanych objawów ChPL zalicza nudności, ból głowy, suchość w jamie ustnej, senność i zawroty głowy. Większość miała nasilenie łagodne lub umiarkowane, pojawiała się krótko po rozpoczęciu terapii i zwykle ustępowała w miarę jej kontynuowania. Pełną tabelę kategorii częstości zawiera charakterystyka; poniżej zapisy uporządkowano według układów.

Ryzyka, które lekarz ocenia przy każdym wniosku

Punkt 4.4 ChPL wylicza stany wymagające ostrożności lub kontroli. Lista nie zastępuje ulotki konkretnego leku; pokazuje, jakie informacje lekarz odnotowuje, oceniając wniosek.

ChPL odnotowuje też myśli i zachowania samobójcze zgłaszane w trakcie leczenia lub wkrótce po jego zakończeniu. Pacjent i opiekunowie powinni niezwłocznie informować lekarza o każdym pogorszeniu stanu, a przy bezpośrednim zagrożeniu życia dzwoni się pod numer 112.

• ciśnienie tętnicze: duloksetyna może je podnosić, a opisano przełom nadciśnieniowy; przy nadciśnieniu lub chorobie serca ciśnienie kontroluje się zwłaszcza w pierwszym miesiącu, a przy niekontrolowanym nadciśnieniu leczenia nie rozpoczyna się;
• wątroba: obserwowano uszkodzenie wątroby, w tym ponad dziesięciokrotne zwiększenie enzymów, zapalenie i żółtaczkę, głównie w pierwszych miesiącach, a przy chorobie wątroby z zaburzoną czynnością lek jest przeciwwskazany;
• hiponatremia: zgłaszano ją, także z obniżeniem sodu poniżej 110 mmol/l, najczęściej u osób starszych, odwodnionych, z marskością wątroby lub przyjmujących leki moczopędne;
• mania i padaczka: ostrożność przy epizodach manii, chorobie dwubiegunowej lub napadach padaczkowych w wywiadzie;
• oko: lek może rozszerzać źrenice, więc przy podwyższonym ciśnieniu wewnątrzgałkowym lub ryzyku jaskry z wąskim kątem wymaga ostrożności;
• krwawienia: ostrożność przy lekach przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych oraz skłonności do krwawień;
• akatyzja, czyli męczący niepokój ruchowy: najbardziej prawdopodobna w pierwszych tygodniach, a zwiększanie dawki może wtedy zaszkodzić;
• Zaburzenia seksualne: opisano także takie, które utrzymywały się mimo odstawienia SSRI lub SNRI.

Przeciwwskazania i połączenia wymagające ostrożności

Punkty 4.3 i 4.5 ChPL dzielą zapisy na przeciwwskazania oraz skojarzenia wymagające ostrożności. Ogólne zasady oceny interakcji przy wniosku opisuje karta o interakcjach leków a recepcie; zespół serotoninowy i leki z grupy SSRI omawia zbiorczo strona leków z grupy SSRI.

Alkohol, pojazdy, ciąża i karmienie w zapisach ChPL

Alkohol: charakterystyka nie poświęca mu osobnego akapitu, wymienia go natomiast wśród substancji działających na ośrodkowy układ nerwowy, razem z lekami uspokajającymi, benzodiazepinami i opioidami. Zaleca przy takim skojarzeniu ostrożność, a systematycznej oceny ryzyka nie przeprowadzono. Wątpliwości dotyczące spożycia alkoholu w trakcie leczenia decyduje lekarz prowadzący.

Pojazdy: wpływu duloksetyny na prowadzenie pojazdów i obsługę maszyn nie badano. Może wystąpić sedacja i zawroty głowy, a wtedy pacjent powinien unikać czynności potencjalnie niebezpiecznych.

Ciąża: dwa duże badania obserwacyjne (około 2500 kobiet w USA i 1500 w Unii Europejskiej leczonych w pierwszym trymestrze) nie wskazują na wzrost ogólnego ryzyka poważnych wad wrodzonych. W badaniu europejskim stosowanie od 20. tygodnia ciąży do porodu wiązało się z mniej niż dwukrotnym wzrostem ryzyka porodu przedwczesnego, czyli około 6 dodatkowymi przypadkami na 100 leczonych kobiet; w badaniu amerykańskim takiej zależności nie zaobserwowano. Dane z USA wskazują też na mniej niż dwukrotnie wyższe ryzyko krwotoku poporodowego po zastosowaniu w ostatnim miesiącu przed porodem. U noworodków mogą wystąpić objawy odstawienia. Lek stosuje się w ciąży tylko wtedy, gdy korzyść przewyższa zagrożenie dla płodu, a ciążę lub jej planowanie zgłasza się lekarzowi.

Karmienie piersią: duloksetyna bardzo słabo przenika do mleka (około 0,14% dawki matczynej w przeliczeniu na masę ciała niemowlęcia), jednak bezpieczeństwo u niemowląt nie jest określone, więc ChPL nie zaleca stosowania w czasie karmienia.

Uzależnienie i pytanie o psychotrop

W mowie potocznej duloksetyna bywa nazywana psychotropem, bo działa na układ nerwowy i nastrój. W znaczeniu prawnym sprawa wygląda inaczej: substancje psychotropowe tworzą odrębny wykaz podzielony na grupy, a duloksetyny w nim nie ma. Lek ma kategorię Rp, a ponieważ nie figuruje w wykazie, nie dotyczą go zaostrzone reguły dla leków z wykazu, na przykład okno trzech miesięcy od ostatniego badania. Reguły dla substancji z wykazu omawia karta o lekach psychotropowych i zasadach recept.

Charakterystyka duloksetyny nie opisuje ryzyka nadużywania ani uzależnienia w sensie znanym z leków nasennych i benzodiazepin. Opisuje natomiast objawy odstawienia po przerwaniu leczenia. To dwa odrębne zjawiska. Objawy odstawienia nie dowodzą uzależnienia, ale to z ich powodu leku nie przerywa się samodzielnie, tylko odstawia stopniowo pod kontrolą lekarza.

Zakończenie leczenia: objawy odstawienia i rola lekarza

Objawy odstawienia po zakończeniu leczenia występują często, zwłaszcza po nagłym przerwaniu. W badaniach klinicznych zdarzenia niepożądane po nagłym przerwaniu zgłosiło około 45% leczonych duloksetyną wobec 23% przyjmujących placebo. Ryzyko zależy od czasu leczenia, stosowanej dawki i szybkości jej zmniejszania.

Najczęściej opisywano zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym wrażenie porażenia prądem), zaburzenia snu, zmęczenie, senność, pobudzenie lub niepokój, nudności lub wymioty, drżenie, bóle głowy i mięśni, drażliwość, biegunkę, nadmierną potliwość i zawroty spowodowane zaburzeniami błędnika. Zwykle są łagodne lub umiarkowane i przemijające, lecz u niektórych osób bywają ciężkie albo trwają dłużej, od 2 do 3 miesięcy lub dłużej. Dlatego duloksetynę odstawia się stopniowo, a tempo ustala wyłącznie lekarz; jeśli objawy okażą się nie do zniesienia, to lekarz może zdecydować o powrocie do poprzedniego leczenia i wolniejszym schodzeniu.

Nazwy handlowe spotykane w obrocie

Rejestr wymienia kilkanaście leków z duloksetyną. Wykaz poniżej nie jest rekomendacją żadnego z nich: nazwy różnią się wytwórcą, mocą i postacią, a niektóre dotyczą innych wskazań niż psychiatryczne.

• nazwy własne: Dulsevia, Depratal, Cymbalta, Yentreve, Dulofor, Dulxetenon, Dutilox, AuroDulox;
• Nazwy z członem substancji: Duloxetine +pharma, Duloxetine Lilly, Duloxetine Medical Valley, Duloxetine Sandoz, Duloxetine Viatris, Duloxetine Zentiva.

Tryb wniosku o kontynuację leczenia

Wniosek składa się formularzem z wywiadem, a ocenia go lekarz; nadzór medyczny sprawuje lek. Damian Wojno (PWZ 3211301, OIL Olsztyn). Pytania uzupełniające padają na czacie, a konsultacji wideo ani telefonicznych nie prowadzimy. Zakres usługi obejmuje wyłącznie leczenie już prowadzone i udokumentowane, więc osoba bez dokumentacji dotychczasowej terapii powinna najpierw zgłosić się do psychiatry. Wymagania opisuje karta o dokumentacji do wniosku.

Decyzja należy do lekarza i może być odmowna. Opłata dotyczy oceny wniosku przez lekarza, dlatego przy odmowie nie podlega zwrotowi. Zasady rozliczenia zawiera karta o decyzji odmownej, a wniosek składa się przez usługę e-recepty psychiatrycznej.