SSRI: sześć substancji, działanie, skutki uboczne i odstawienie

1. Skład grupy: sześć substancji i ich wskazania w charakterystykach

Ten tekst obejmuje substancje, które w klasyfikacji ATC należą do selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (kody N06AB). W rejestrze URPL każda z nich ma w postaciach doustnych kategorię wydawania Rp i żadna nie figuruje na wykazie substancji psychotropowych. To odróżnia SSRI od benzodiazepin, których tryb recepty jest odrębny i zaostrzony.

Tabela zbiera wskazania z punktu 4.1 charakterystyk leków referencyjnych. Leki innych wytwórców z tą samą substancją mogą mieć inny zakres wskazań, inne moce i postaci, dlatego wiążąca jest zawsze charakterystyka konkretnego opakowania.

2. Mechanizm i czas do pierwszej poprawy

Charakterystyki opisują wspólny mechanizm: wybiórcze hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny w neuronach mózgu. Dla sertraliny dodają, że w badaniach in vitro ma ona jedynie bardzo słaby wpływ na wychwyt noradrenaliny i dopaminy. Fluwoksamina wyróżnia się tym, że w dawkach terapeutycznych wykazuje wysokie powinowactwo do receptorów sigma-1. Inaczej niż SSRI działa duloksetyna z grupy SNRI, która hamuje wychwyt serotoniny i noradrenaliny jednocześnie.

Poprawy nie widać od pierwszej tabletki. Charakterystyki escitalopramu i citalopramu mówią, że działanie przeciwdepresyjne uzyskuje się zazwyczaj po 2-4 tygodniach. Charakterystyka paroksetyny wskazuje, że poprawa rozpoczyna się po tygodniu, a widoczna staje się od drugiego tygodnia, zaś sertraliny, że początek działania może nastąpić w ciągu 7 dni, choć trwały efekt wymaga dłuższego leczenia. Charakterystyki fluoksetyny, paroksetyny i fluwoksaminy przewidują weryfikację dawki w ciągu 3-4 tygodni od rozpoczęcia leczenia.

Po ustąpieniu objawów leczenie się nie kończy. Charakterystyki sertraliny, fluoksetyny, paroksetyny i fluwoksaminy wymagają od chorych na depresję leczenia przez co najmniej 6 miesięcy, aby objawy ustąpiły, a escitalopramu - kontynuacji przez co najmniej 6 miesięcy po ustąpieniu objawów. Charakterystyka citalopramu mówi o leczeniu zwykle przez sześć miesięcy lub dłużej, aby zapobiec możliwemu nawrotowi. Okres ten ustala się na podstawie objawów, a nie kalendarza, i decyduje o nim lekarz.

3. Działania niepożądane: co pokazują charakterystyki

Charakterystyka escitalopramu zaznacza, że działania niepożądane występują najczęściej w pierwszym lub drugim tygodniu leczenia, a ich nasilenie i częstość zmniejszają się wraz z jego kontynuacją. Charakterystyka paroksetyny mówi podobnie: częstość i nasilenie części działań mogą zmniejszać się w miarę trwania leczenia i na ogół nie prowadzą do jego przerwania.

Dla fluoksetyny zestawienie częstości jest czytelne. Do działań bardzo częstych, czyli występujących u więcej niż jednej osoby na dziesięć, należą bezsenność, ból głowy, biegunka, nudności i zmęczenie. Pozostałe charakterystyki zestawiają działania w tabelach według układów narządowych, więc przy pytaniu o konkretny objaw należy sięgnąć do punktu 4.8 charakterystyki własnego leku.

Wszystkie sześć charakterystyk zawiera w punkcie 4.4 osobną wzmiankę o zaburzeniach czynności seksualnych, w tym o doniesieniach o objawach utrzymujących się mimo przerwania leczenia. To informacja, którą warto znać przed rozmową o zmianie leku, nie powód do samodzielnego odstawienia.

Charakterystyka fluoksetyny odnotowuje też krwawienia w obrębie skóry: wybroczyny występowały niezbyt często. Zaleca ostrożność u osób przyjmujących jednocześnie doustne leki przeciwzakrzepowe albo kwas acetylosalicylowy, więc lekarz powinien znać pełną listę stosowanych leków.

4. Ostrzeżenie klasowe: początek leczenia i każda zmiana dawki

Charakterystyki leków przeciwdepresyjnych zawierają ostrzeżenie, które dotyczy całej grupy. W pierwszych tygodniach leczenia oraz po każdej zmianie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą się przejściowo nasilić, najwyraźniej u osób przed 25. rokiem życia. Charakterystyka sertraliny dodaje, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia, i zaleca uprzedzenie o tym pacjentów oraz ich opiekunów.

Jeśli takie objawy się pojawią, skontaktuj się z lekarzem od razu, bez czekania na zaplanowaną kontrolę. Przy bezpośrednim zagrożeniu życia dzwoń pod numer 112.

Wiek ma w tej grupie osobne znaczenie. Charakterystyka citalopramu mówi, że leku nie należy stosować u osób poniżej 18. roku życia. Fluoksetyna jest przewidziana u dzieci od 8 lat wyłącznie w depresji umiarkowanej do ciężkiej, po braku odpowiedzi na psychoterapię i łącznie z nią, a sertralina w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym od 6. roku życia.

5. Przeciwwskazania i połączenia, które wykluczają SSRI

Punkt 4.3 charakterystyk jest w tej grupie rozbieżny w szczegółach, więc każdą z poniższych pozycji należy odczytywać dla konkretnego leku.

• Inhibitory MAO: łączenie z nimi jest przeciwwskazane w charakterystykach wszystkich sześciu substancji z powodu ryzyka zespołu serotoninowego, a zakres zależy od rodzaju inhibitora (nieodwracalny albo odwracalny, na przykład moklobemid lub linezolid). Odstępy są różne: dla sertraliny między odstawieniem nieodwracalnych inhibitorów MAO a jej włączeniem musi upłynąć co najmniej 14 dni, a po sertralinie do włączenia takich inhibitorów co najmniej 7 dni; leczenie paroksetyną można rozpocząć po 2 tygodniach od zakończenia nieodwracalnych inhibitorów albo po co najmniej 24 godzinach od zakończenia odwracalnych.
• Wydłużenie odstępu QT: escitalopram i citalopram są przeciwwskazane przy rozpoznanym wydłużeniu QT albo wrodzonym zespole wydłużonego QT oraz w skojarzeniu z innymi lekami, które mogą go wydłużać. Charakterystyka hydroksyzyny przeciwwskazuje z kolei jej stosowanie u każdego, kto przyjmuje lek wydłużający QT.
• Pimozyd: przeciwwskazany razem z sertraliną, paroksetyną i fluwoksaminą; paroksetyny nie wolno łączyć także z tiorydazyną.
• Fluoksetyna nie może być stosowana razem z metoprololem w niewydolności serca, a fluwoksamina z tyzanidyną i ramelteonem.
• Alkohol: charakterystyki sertraliny i paroksetyny nie zalecają jego picia w trakcie leczenia.

6. Odstawienie SSRI w liczbach z charakterystyk

Zespół odstawienny jest opisany w każdej z sześciu charakterystyk. Początek przypada zwykle na pierwsze dni po zakończeniu przyjmowania leku, a nasilenie bywa od lekkiego po poważne. Na liście dolegliwości powtarzają się zawroty głowy, mrowienia i inne zaburzenia czucia, kłopoty ze snem, niepokój, nudności, drżenie oraz bóle głowy.

Liczby poniżej pochodzą z odrębnych badań, dlatego nie nadają się do porównywania substancji między sobą:

• sertralina: reakcje po odstawieniu zgłosiło 23% badanych, wśród osób kontynuujących lek było to 12%;
• escitalopram: około 25% wobec 15% w grupie placebo;
• citalopram: 40% po zakończeniu aktywnego leczenia wobec 20% wśród kontynuujących;
• paroksetyna: 30% wobec 20% w grupie placebo;
• fluoksetyna: około 60% zarówno w grupie leczonej, jak i w placebo, a ciężki przebieg miało 17% leczonych wobec 12% w placebo;
• Fluwoksamina: odsetka brak, charakterystyka zaznacza za to, że objawy zwykle same wygasają.

7. Jak długo trwa zespół odstawienny i kto planuje zmniejszanie dawki

Dolegliwości zwykle mijają same w ciągu około dwóch tygodni, lecz bywają uporczywsze: sertralina, escitalopram, citalopram i paroksetyna wspominają o okresie sięgającym 2-3 miesięcy albo więcej. Z tego powodu charakterystyki przewidują wygaszanie leku etapami, rozłożone na tygodnie lub miesiące, zależnie od potrzeb chorego. Charakterystyka fluoksetyny zaznacza ponadto, że substancje czynne mogą być w organizmie obecne jeszcze kilka tygodni po zaprzestaniu stosowania.

Nie układaj sobie planu zmniejszania dawki i nie pomijaj tabletek na próbę: tempo i rozpiskę ustala lekarz prowadzący. Charakterystyka paroksetyny stwierdza, że wystąpienie objawów odstawienia nie oznacza, iż lek uzależnia, a charakterystyka fluwoksaminy, że dostępne dane z badań nie wskazują na uzależnienie.

8. Ciąża, prowadzenie pojazdów i inne zastrzeżenia praktyczne

Ciąża wymaga indywidualnej decyzji lekarza. Charakterystyka sertraliny nie zaleca jej stosowania w ciąży poza przypadkami, gdy stan kliniczny kobiety uzasadnia leczenie, a korzyści przeważają nad ryzykiem. Charakterystyka paroksetyny podaje, że ryzyko wady układu sercowo-naczyniowego po narażeniu w pierwszym trymestrze wynosi mniej niż 2 na 100, wobec około 1 na 100 w populacji ogólnej, i wskazuje, że u kobiet w ciąży lub planujących ciążę lekarz powinien rozważyć alternatywną opcję leczenia, jednocześnie unikając nagłego przerywania terapii. Obie charakterystyki zalecają obserwację noworodków matek, które przyjmowały lek w późnym okresie ciąży, zwłaszcza w trzecim trymestrze.

Prowadzenie pojazdów: według charakterystyk sertralina, escitalopram, fluoksetyna i paroksetyna nie zaburzały w badaniach sprawności psychomotorycznej, a mimo to charakterystyki każą ostrzec pacjenta lub zachować ostrożność, a charakterystyka fluoksetyny zaleca nawet unikanie prowadzenia pojazdów. Citalopram wpływa na tę zdolność w niewielkim lub umiarkowanym stopniu, a przy fluwoksaminie ze względu na możliwą senność ostrożność obowiązuje do czasu poznania własnej reakcji na lek.

9. Wniosek o kontynuację leczenia SSRI: kto go ocenia i na jakiej podstawie

Podstawą jest art. 42 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty: receptę niezbędną do kontynuacji leczenia można wystawić bez badania pacjenta, jeżeli uzasadnia to jego stan zdrowia odzwierciedlony w dokumentacji medycznej. Ocena opiera się więc na dokumentach, a nie na samej deklaracji. Zakres papierów opisuje karta dokumentacji do wniosku o kontynuację.

Wniosek ocenia lekarz; nadzór medyczny sprawuje lek. Damian Wojno (PWZ 3211301, OIL Olsztyn). Całość odbywa się na piśmie: formularz z wywiadem, ocena dokumentacji i ewentualne pytania na czacie. Nie ma tu wideo ani rozmowy telefonicznej. Szczegóły kolejnych etapów opisuje karta o trybie rozpatrzenia wniosku.

SSRI mają kategorię Rp i nie są substancjami psychotropowymi, więc nie dotyczy ich reguła 3 miesięcy od ostatniego badania, którą rozporządzenie o środkach odurzających stawia przy lekach z grup II-P, III-P i IV-P. Nie znosi to wymogu dokumentacji ani decyzji lekarza.

Rozpoznanie i pierwszy dobór SSRI należą do psychiatry na wizycie. Tu przedłuża się leczenie już prowadzone i udokumentowane. Lekarz może odmówić, a przy odmowie opłata nie podlega zwrotowi; zasady opisuje karta o decyzji odmownej i rozliczeniu opłaty. Ścieżkę wniosku znajdziesz w usłudze e-recepta psychiatryczna, a o łączeniu z innymi lekami mówi karta o interakcjach leków.