Benzodiazepiny: pięć substancji, ryzyko uzależnienia i tryb recepty

1. Zestawienie pięciu substancji: wskazania i czas leczenia według charakterystyk

Każda z pięciu substancji ma w postaciach doustnych kategorię wydawania Rp i należy do grupy IV-P wykazu substancji psychotropowych. Zolpidem i zopiklon to leki nasenne spoza tej grupy chemicznej, ale w rejestrze mają tę samą kategorię i tę samą grupę, dlatego zasady recepty z dalszej części tekstu dotyczą także ich, a opis zolpidemu znajdziesz na karcie zolpidem.

Tabela zbiera dane z punktów 4.1 i 4.2 charakterystyk leków referencyjnych. Wiążąca jest zawsze charakterystyka konkretnego opakowania: leki innych wytwórców z tą samą substancją mogą mieć inny zakres wskazań, inne moce i inne postaci. Dotyczy to szczególnie klonazepamu, którego referencyjna charakterystyka wymienia wyłącznie padaczkę.

2. Mechanizm działania i różnice między substancjami

Charakterystyka alprazolamu opisuje, że działanie benzodiazepin opiera się na nasileniu hamowania neuronalnego pośredniczonego przez kwas gamma-aminomasłowy (GABA). Wszystkie benzodiazepiny mają jakościowo podobne właściwości: przeciwlękowe, uspokajająco-nasenne, miorelaksacyjne i przeciwdrgawkowe. O tym, do czego służy dana substancja, decydują różnice w farmakokinetyce, czyli przede wszystkim szybkość i czas działania.

Czas działania ma znaczenie praktyczne. Charakterystyki alprazolamu i diazepamu odnotowują, że przy benzodiazepinach o krótkim czasie działania objawy odstawienia mogą pojawić się już w przerwie między dawkami, zwłaszcza przy dużych dawkach, a przy zmianie leku o długim działaniu na krótko działający mogą się rozwinąć objawy odstawienia. Zmianę leku planuje więc lekarz, nie pacjent.

Zakres zastosowań sprowadza się w charakterystykach do krótkich okresów. Alprazolam przewidziano do krótkotrwałego leczenia objawowego, lorazepam i estazolam do stosowania doraźnie i krótkotrwale, a diazepam z limitem kilku tygodni. Informacja, że lek jest wydawany na receptę, nie mówi więc o jego bezpieczeństwie przy stosowaniu miesiącami.

3. Przeciwwskazania i sytuacje wymagające szczególnej ostrożności

Punkt 4.3 charakterystyk wymienia wspólny trzon przeciwwskazań i kilka pozycji, które różnią się między substancjami:

• wspólne dla wszystkich pięciu: nużliwość mięśni (miastenia), ciężka niewydolność oddechowa i zespół bezdechu sennego;
• ciężka niewydolność wątroby: przeciwwskazaniem w charakterystykach alprazolamu, diazepamu, lorazepamu i klonazepamu;
• zatrucie alkoholem lub lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy: w charakterystykach lorazepamu i estazolamu, a w klonazepamie samo zatrucie alkoholem;
• ostra porfiria: klonazepam, lorazepam i estazolam;
• Wiek: charakterystyka alprazolamu nie dopuszcza stosowania u osób poniżej 18. roku życia, a lorazepamu u dzieci poniżej 12 lat nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności.

4. Tolerancja, uzależnienie i niepamięć

Charakterystyki zgodnie opisują trzy zjawiska. Tolerancja polega na zmniejszeniu skuteczności po wielokrotnym stosowaniu przez kilka tygodni; przy działaniu nasennym opisują ją alprazolam i diazepam, a w lorazepamie, estazolamie i klonazepamie dotyczy to regularnego stosowania w ogóle. Uzależnienie psychiczne i fizyczne może się rozwinąć, a ryzyko rośnie wraz z dawką i czasem trwania leczenia oraz jest większe u osób z uzależnieniem od alkoholu, narkotyków lub leków w wywiadzie.

Najostrzej mówi o tym charakterystyka alprazolamu: uzależnienie lekowe może wystąpić podczas stosowania dawek terapeutycznych i u pacjentów bez czynników ryzyka, a ryzyko zwiększa się przy jednoczesnym stosowaniu kilku benzodiazepin. Zgłaszano też przypadki zgonów po nadużyciu alprazolamu razem z innymi lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy, w tym z opioidami, innymi benzodiazepinami i alkoholem. Charakterystyka diazepamu zaleca z kolei unikanie rutynowego powtarzania recept.

Trzecie zjawisko to niepamięć następcza. Alprazolam i diazepam mogą ją wywoływać (charakterystyka diazepamu zaznacza, że także po dawkach terapeutycznych), najczęściej kilka godzin po przyjęciu leku, dlatego charakterystyki zalecają zapewnienie 7-8 godzin nieprzerwanego snu. Opisano także reakcje paradoksalne, takie jak pobudzenie, agresja, urojenia czy koszmary senne; według charakterystyki diazepamu każdy taki objaw jest powodem przerwania leczenia, a ryzyko jest większe u dzieci i osób w podeszłym wieku.

5. Odstawienie: dlaczego stopniowo i pod kontrolą lekarza

Nagłe przerwanie leczenia po rozwinięciu się uzależnienia powoduje objawy odstawienia. Charakterystyki wymieniają ból głowy, bóle mięśni, skrajny lęk, napięcie, niepokój, splątanie i drażliwość, a w cięższych przypadkach utratę poczucia rzeczywistości, nadwrażliwość na światło, hałas i dotyk, omamy oraz napady drgawkowe. To dlatego odstawienie nie jest jedynie niewygodą, lecz powodem, dla którego wszystkie charakterystyki nakazują stopniowe zmniejszanie dawki.

Drugim zjawiskiem jest efekt z odbicia: przejściowe nasilenie objawów, z powodu których rozpoczęto leczenie, któremu mogą towarzyszyć wahania nastroju, lęk i zaburzenia snu. Ryzyko zarówno zespołu odstawienia, jak i efektu z odbicia jest większe po nagłym odstawieniu. Charakterystyki zalecają uprzedzenie pacjenta już na początku, że leczenie jest ograniczone w czasie, i wyjaśnienie, jak dawka będzie zmniejszana.

Charakterystyka lorazepamu dodaje, że przy większych dawkach albo stosowaniu dłuższym niż 4 tygodnie lek odstawia się pod kontrolą lekarza. Ten tekst nie podaje schematów zmniejszania dawki: ustala je lekarz prowadzący, uwzględniając substancję, czas leczenia i reakcję pacjenta. Nie przerywaj leczenia samodzielnie, nawet jeśli objawy ustąpiły.

6. Alkohol, opioidy i prowadzenie pojazdów

Charakterystyki wszystkich pięciu substancji ostrzegają przed jednoczesnym stosowaniem z opioidami: może ono prowadzić do sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu. Takie skojarzenie ma być ograniczone do osób, u których inne sposoby leczenia są niewystarczające, z najmniejszą skuteczną dawką i możliwie najkrótszym czasem. O każdym przyjmowanym leku przeciwbólowym lekarz musi więc wiedzieć, zwłaszcza o opioidach.

Alkoholu w trakcie leczenia nie pije się przy żadnej z pięciu substancji. Charakterystyka alprazolamu stanowi, że nie wolno go spożywać w okresie leczenia, charakterystyki lorazepamu i estazolamu, że pacjenci nie powinni pić alkoholu, a charakterystyka klonazepamu wyklucza napoje alkoholowe w trakcie leczenia i do 3 dni po jego zakończeniu. Charakterystyka diazepamu każe unikać jednoczesnego stosowania z alkoholem i innymi lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy, bo może to prowadzić do silnego uspokojenia, śpiączki lub zgonu. Zatrucie alkoholem jest przeciwwskazaniem w klonazepamie, lorazepamie i estazolamie. Więcej o łączeniu leków opisuje karta o interakcjach leków a recepcie.

Prowadzenie pojazdów zależy od substancji, ale żadna charakterystyka nie traktuje go lekko. Alprazolam wywiera według charakterystyki znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, a pacjenta należy ostrzec, by nie prowadził pojazdów. Przy klonazepamie nie wolno prowadzić pojazdów w trakcie leczenia ani do 3 dni po jego zakończeniu. Przy diazepamie należy unikać tego tak długo, jak długo występuje osłabienie czujności, a przy lorazepamie i estazolamie zdolność może być ograniczona przez senność, niepamięć i zaburzenia koncentracji.

7. Ciąża i karmienie piersią

Stanowiska charakterystyk są tu zróżnicowane, ale ostrożne. Charakterystyka lorazepamu uznaje stosowanie w ciąży za przeciwwskazane, zwłaszcza w pierwszym i trzecim trymestrze, i stanowi, że w trakcie terapii nie należy karmić piersią. Diazepam nie powinien być stosowany w ciąży, szczególnie w I i III trymestrze, chyba że jest to bezwzględnie konieczne; kobietę w wieku rozrodczym należy poinformować, by skontaktowała się z lekarzem, jeśli planuje ciążę lub podejrzewa, że jest w ciąży.

Charakterystyka alprazolamu podaje, że dane o działaniu teratogennym są sprzeczne, i nie zaleca stosowania leku w ciąży ani w okresie planowania ciąży; stosowanie w ostatnim etapie ciąży, nawet w małych dawkach, może powodować u noworodka zespół dziecka wiotkiego. Charakterystyki klonazepamu i estazolamu dopuszczają stosowanie w ciąży, zwłaszcza w I i III trymestrze, wyłącznie wtedy, gdy jest ono bezwzględnie konieczne. Karmienie piersią wykluczają wszystkie pięć charakterystyk: leku nie należy stosować w tym okresie albo w trakcie leczenia nie należy karmić. Decyzję o dalszym stosowaniu w ciąży podejmuje lekarz, a leku nie odstawia się nagle na własną rękę.

8. Zasady recepty: grupa IV-P, trzy miesiące i termin 30 dni

Benzodiazepiny w rejestrze mają kategorię Rp, ale jako substancje psychotropowe grupy IV-P podlegają przepisom rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów kategorii 1 i leków zawierających te środki lub substancje. Podstawą teleporady jest art. 42 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, a recepta na kontynuację bez badania opiera się na ust. 2 tego artykułu: jest dopuszczalna, gdy uzasadnia to stan zdrowia pacjenta odzwierciedlony w dokumentacji medycznej.

Dla leków z substancją psychotropową grupy IV-P § 7 rozporządzenia dodaje dwa warunki. Lekarz sprawdza w systemie P1 albo w wywiadzie, czy dotychczas przepisana ilość leku nie jest wystarczająca. Recepta na kontynuację bez badania może być wystawiona, jeżeli od ostatniego zbadania pacjenta upłynęło nie więcej niż 3 miesiące. Wyłączenie z tych reguł dotyczy wyłącznie lekarza udzielającego świadczeń w ramach umowy z NFZ z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, więc prywatnej teleporady nie obejmuje.

Drugą odrębnością jest termin realizacji. Zgodnie z art. 96a ust. 7 Prawa farmaceutycznego termin realizacji e-recepty nie może przekroczyć 365 dni, ale odrębne terminy dotyczą antybiotyków (7 dni) oraz środków odurzających, substancji psychotropowych i prekursorów kategorii 1 (30 dni). Termin realizacji e-recepty na benzodiazepinę nie może więc przekroczyć 30 dni, a pacjent, który zwleka z wizytą w aptece, zastanie nieważny kod. Limit 90 dni zapasu dotyczy natomiast tylko grup I-N i II-P, nie benzodiazepin z grupy IV-P. Szerzej piszemy o tym w karcie o zasadach recept na leki psychotropowe, a samą realizację opisuje karta o kodzie e-recepty w aptece.

9. Wniosek o kontynuację benzodiazepiny: zakres usługi i granice

Wniosek ocenia lekarz; nadzór medyczny sprawuje lek. Damian Wojno (PWZ 3211301, OIL Olsztyn). Całość odbywa się na piśmie: formularz z wywiadem, ocena dokumentacji i ewentualne pytania na czacie. Nie ma tu wideo ani rozmowy telefonicznej. Zakres wymaganych dokumentów opisuje karta o dokumentacji do wniosku o kontynuację, a ścieżkę wniosku znajdziesz w usłudze e-recepta psychiatryczna.

Usługa dotyczy kontynuacji leczenia już prowadzonego i udokumentowanego. Rozpoznanie i pierwszy dobór benzodiazepiny należą do psychiatry na wizycie, a przy substancji z grupy IV-P lekarz musi dodatkowo zweryfikować historię leczenia i termin ostatniego badania. Jeśli dokumentacja jest niewystarczająca, decyzja może być odmowna. Gdy od ostatniego zbadania pacjenta upłynęło więcej niż 3 miesiące, recepty na kontynuację bez badania na taki lek wystawić nie można.

Lekarz może odmówić, a opłata dotyczy oceny wniosku, więc przy odmowie nie podlega zwrotowi. Zasady rozliczenia opisuje karta o decyzji odmownej i rozliczeniu opłaty. Jeśli łączysz benzodiazepinę z lekiem przeciwdepresyjnym, zobacz też opis grupy antydepresantów i karty diazepamu oraz alprazolamu.