Opis leku: diazepam - wskazania, bezpieczeństwo i tryb recepty

1. Dane identyfikacyjne substancji

Ten tekst zestawia dane urzędowe o diazepamie. Ich źródłem są Rejestr Produktów Leczniczych (URPL) oraz Charakterystyka Produktu Leczniczego leku referencyjnego Relanium. Inne produkty zawierające tę samą substancję mogą mieć odmienny zakres wskazań, moc i postać, dlatego wiążące są zawsze dokumenty konkretnego opakowania.

Diazepam pozostaje w lecznictwie od dziesięcioleci. Pierwsze pozwolenie na dopuszczenie Relanium do obrotu w Polsce wydano w 1969 roku, a grupa farmakoterapeutyczna leku to leki psycholeptyczne, pochodne benzodiazepiny.

2. Na co jest diazepam według zatwierdzonej charakterystyki

Punkt 4.1 ChPL Relanium w tabletkach obejmuje pięć zastosowań. Zakres ten pokazuje, że diazepam nie jest lekiem wyłącznie „na nerwy”: część wskazań dotyczy układu mięśniowego i opieki okołozabiegowej.

• Leczenie stanów lękowych.
• Bezsenność powiązana z lękiem: charakterystyka zastrzega, że benzodiazepiny są tu wskazane tylko przy zaburzeniach ciężkich, które uniemożliwiają normalne funkcjonowanie albo powodują skrajny dyskomfort.
• Skurcze mięśniowe, w tym spastyczność pochodzenia ośrodkowego.
• Premedykacja, czyli przygotowanie pacjenta przed mniejszym zabiegiem chirurgicznym.
• Objawy nagłego odstawienia alkoholu.

3. Mechanizm działania i czas, po jakim diazepam zaczyna działać

Diazepam najprawdopodobniej nasila hamujące działanie kwasu gamma-aminomasłowego (GABA), neuroprzekaźnika wyciszającego pracę neuronów. Skutkiem jest działanie przeciwlękowe, uspokajające, nasenne, przeciwdrgawkowe i rozluźniające mięśnie szkieletowe. Lek oddziałuje na struktury mózgu regulujące emocje, między innymi na układ limbiczny, podwzgórze i wzgórze.

Po przyjęciu doustnym diazepam wchłania się szybko i niemal całkowicie. Maksymalne stężenie we krwi pojawia się po 30 do 90 minutach, a według ChPL efekt przeciwlękowy i rozluźniający jest zauważalny już po pierwszej dawce.

Charakterystyczny jest bardzo długi czas obecności leku w organizmie. Okres półtrwania samego diazepamu wynosi od 20 do 50 godzin, a jego czynne metabolity (m.in. oksazepam i demetylodiazepam) wydłużają działanie do 2-5 dni. Stan stacjonarny osiąga się w ciągu około 2 tygodni. U osób starszych i chorych na wątrobę eliminacja trwa dłużej, co sprzyja kumulacji.

Dawkę każdorazowo ustala lekarz, zaczynając od najmniejszej skutecznej. Dla osób starszych i osłabionych charakterystyka przewiduje dawki mniejsze niż zwykle stosowane.

4. Działania niepożądane odnotowane w dokumentacji leku

Według ChPL najczęściej występujące działania niepożądane to zmęczenie, senność i osłabienie siły mięśni. Zależą one zwykle od dawki, występują głównie na początku leczenia i słabną przy dalszym przyjmowaniu.

Tabela działań niepożądanych w ChPL Relanium przypisuje reakcjom częstość nieznaną, czyli taką, której nie da się oszacować na podstawie dostępnych danych. Wymienia między innymi:

• ze strony układu nerwowego: zawroty i bóle głowy, drżenie, niezborność ruchów, niewyraźna mowa, osłabienie czujności, niepamięć następcza;
• ze strony psychiki: splątanie, zaburzenia nastroju, depresja, zmiana libido;
• reakcje paradoksalne: pobudzenie, drażliwość, agresja, koszmary senne, omamy - przy ich wystąpieniu leczenie należy przerwać;
• inne: podwójne lub nieostre widzenie, nudności, suchość w ustach, zaparcia, niedociśnienie, nietrzymanie albo zatrzymanie moczu, reakcje skórne;
• U osób w podeszłym wieku: zwiększone ryzyko upadków i złamań, także z powodu rozluźnienia mięśni.

5. Przeciwwskazania, przy których diazepamu się nie podaje

Charakterystyka wymienia sytuacje, w których lek jest przeciwwskazany. Należą do nich: nadwrażliwość na diazepam lub inne benzodiazepiny, miastenia (myasthenia gravis), ciężka niewydolność oddechowa, zespół bezdechu sennego oraz ciężka niewydolność wątroby, przy której benzodiazepiny mogą przyspieszyć encefalopatię wątrobową.

Szczególną ostrożność ChPL zaleca u osób z padaczką (ryzyko napadu po nagłym przerwaniu leku), z niewydolnością serca lub oddechową w wywiadzie oraz u pacjentów nadużywających w przeszłości alkoholu lub leków. Osobom uzależnionym od alkoholu albo od leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy diazepamu nie należy podawać, z wyjątkiem leczenia ostrych objawów odstawienia. Benzodiazepin nie stosuje się w monoterapii depresji ani lęku towarzyszącego depresji, ponieważ może to zwiększać ryzyko samobójstwa. Osoby zagrożone samobójstwem nie powinny mieć dostępu do dużych ilości leku.

Tabletki Relanium zawierają laktozę oraz czerwień koszenilową (E124), która może wywołać reakcje alergiczne.

6. Diazepam a alkohol, opioidy i kierowanie pojazdami

Diazepamu nie łączy się z alkoholem. Charakterystyka nakazuje unikać takiego połączenia, ponieważ nasila ono działanie leku aż do głębokiej sedacji, która może prowadzić do śpiączki lub zgonu, a także do istotnej depresji oddechowej i krążeniowej. To samo dotyczy innych leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy: przeciwpsychotycznych, nasennych, przeciwpadaczkowych, przeciwhistaminowych o działaniu uspokajającym.

Najpoważniejsze ostrzeżenie dotyczy opioidów, w tym metadonu i buprenorfiny. Jednoczesne stosowanie może spowodować sedację, zahamowanie oddychania, śpiączkę i zgon, dlatego lekarz przepisuje takie skojarzenie wyłącznie wtedy, gdy inne leczenie jest niewystarczające.

Stężenie diazepamu zwiększają m.in. fluwoksamina, fluoksetyna, omeprazol, cymetydyna, flukonazol, worykonazol, disulfiram i izoniazyd, a także sok grejpfrutowy. Pełną listę przyjmowanych leków należy podać we wniosku; opis zasad znajduje się w karcie o interakcjach leków przy wystawianiu recepty.

Senność, zaburzenia koncentracji i niepamięć ograniczają zdolność prowadzenia samochodu i obsługi maszyn. Według ChPL należy z tego zrezygnować tak długo, jak utrzymuje się osłabienie czujności, a ryzyko rośnie przy zbyt krótkim śnie.

7. Ciąża, planowanie ciąży i karmienie piersią

Diazepamu nie należy stosować w ciąży, zwłaszcza w pierwszym i trzecim trymestrze, chyba że jest to bezwzględnie konieczne; wtedy leczenie prowadzi się pod ścisłym nadzorem lekarza. Lek przenika przez łożysko, a jego stężenie we krwi płodu może dorównywać stężeniu u matki lub je przewyższać. Po podaniu w późnej ciąży u noworodka mogą wystąpić obniżona temperatura ciała, wiotkość mięśni, zaburzenia rytmu serca, brak odruchu ssania i spłycenie oddechu. U dzieci matek długotrwale przyjmujących diazepam w późnej ciąży mogło rozwinąć się uzależnienie fizyczne z ryzykiem objawów odstawienia po urodzeniu.

Kobieta planująca ciążę albo podejrzewająca ciążę powinna skontaktować się z lekarzem w sprawie zakończenia leczenia. Benzodiazepiny przenikają do mleka, dlatego w okresie karmienia piersią diazepamu nie należy stosować.

8. Tolerancja, uzależnienie i status leku psychotropowego

Diazepam może prowadzić do uzależnienia psychicznego i fizycznego. Ryzyko rośnie wraz z dawką i długością leczenia i jest wyższe u osób, które nadużywały alkoholu lub leków, oraz u pacjentów ze stwierdzonymi zaburzeniami osobowości. Po kilku tygodniach regularnego stosowania może też dojść do częściowej utraty działania nasennego, czyli tolerancji.

Z tego powodu charakterystyka ogranicza czas terapii: przy bezsenności leczenie nie powinno trwać dłużej niż 4 tygodnie, a przy stanach lękowych 8-12 tygodni, łącznie z okresem stopniowego odstawiania. Wydłużenie wymaga ponownej oceny stanu pacjenta. ChPL wskazuje też, że należy unikać rutynowego, powtarzalnego przepisywania leku.

Pytanie „czy diazepam to psychotrop” ma odpowiedź formalną: tak, diazepam znajduje się w wykazie substancji psychotropowych w grupie IV-P. Nie zmienia to kategorii dostępności tabletek (Rp), ale uruchamia dodatkowe wymogi przy wystawianiu recepty, opisane w punkcie 11.

9. Zakończenie leczenia i zmiana leku wyłącznie z lekarzem

Leku nie należy odstawiać samodzielnie ani nagle. Przy rozwiniętym uzależnieniu fizycznym gwałtowne przerwanie wywołuje objawy odstawienia: ból głowy i mięśni, biegunkę, silny lęk, napięcie, niepokój, splątanie i drażliwość, a w cięższych przypadkach poczucie nierealności, nadwrażliwość na bodźce, omamy i napady drgawkowe.

Możliwe jest też zjawisko „z odbicia”, czyli przejściowy powrót nasilonych objawów, z powodu których lek włączono. Charakterystyka zaleca, by pacjent od początku terapii wiedział, że czas leczenia jest ograniczony i w jaki sposób dawka będzie zmniejszana. Plan odstawiania ustala lekarz prowadzący, a osoby przyjmujące lek przez dłuższy czas mogą wymagać dłuższego okresu zmniejszania dawki.

Osobnej uwagi wymaga zamiana na inną benzodiazepinę. ChPL ostrzega przed przejściem z leku długo działającego, jakim jest diazepam, na krócej działający, ponieważ może to wywołać objawy odstawienia. Informacje o innym leku z tej grupy zawiera tekst alprazolamu.

10. Leki z diazepamem: Relanium i zamienniki

W Rejestrze Produktów Leczniczych jako produkty w obrocie widnieją: Relanium, Neorelium, Relsed, Diazepam Genoptim, Diazepam Grindeks i DIAZEPAM Ravimed. Poszczególne leki mogą różnić się postacią i mocą, dlatego o zamianie jednego leku na inny decyduje lekarz lub farmaceuta, a nie sama zbieżność substancji.

Produktem referencyjnym dla tego tekstu jest Relanium w tabletkach 2 mg, podmiot odpowiedzialny GSK PSC Poland. Postaci diazepamu do wstrzykiwań mają w rejestrze odrębne kategorie dostępności; ten opis dotyczy tabletek.

11. Recepta na diazepam: wymogi dla substancji psychotropowych

Lekarz orzeka o stanie zdrowia pacjenta po jego zbadaniu, osobiście albo za pośrednictwem systemów teleinformatycznych, oraz po analizie dokumentacji medycznej (art. 42 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Receptę potrzebną do kontynuacji leczenia wolno wystawić bez badania, gdy uzasadnia to stan zdrowia udokumentowany w dokumentacji (art. 42 ust. 2).

Gdy recepta na lek z substancją psychotropową grupy IV-P ma być wystawiona bez badania, dwa dodatkowe warunki stawia § 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów kategorii 1 i leków zawierających te środki lub substancje. Po pierwsze, lekarz weryfikuje historię leczenia w systemie P1 albo w wywiadzie, aby ustalić, czy wcześniej przepisana ilość nie jest jeszcze wystarczająca. Po drugie, taka recepta jest dopuszczalna tylko wtedy, gdy od ostatniego zbadania pacjenta minęły nie więcej niż 3 miesiące. Wyłączenie z tych wymogów dotyczy wyłącznie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej działającego w ramach umowy z NFZ, a więc nie prywatnej konsultacji.

Termin realizacji recepty na substancję psychotropową wynosi 30 dni (art. 96a ust. 7 pkt 4 Prawa farmaceutycznego) i dotyczy to także e-recepty. Roczny termin przewidziany ogólnie dla recept elektronicznych nie ma tu zastosowania. Limit ilości na 90 dni stosowania odnosi się do grup I-N i II-P, a nie do benzodiazepin z grupy IV-P.

Szczegółowe zestawienie przepisów zawiera karta o zasadach recept na leki psychotropowe.

12. Tryb rozpatrzenia wniosku w serwisie

Serwis prowadzi MEDINOW Sp. z o.o., podmiot leczniczy wpisany do RPWDL pod numerem 000000307381. Wnioski ocenia lekarz; nadzór medyczny sprawuje lek. Damian Wojno (PWZ 3211301). Obsługa obejmuje wyłącznie kontynuację leczenia rozpoczętego wcześniej przez psychiatrę i potwierdzonego dokumentacją. Rozpoznanie i pierwszy dobór leku należą do wizyty u psychiatry.

Wniosek składa się przez formularz z wywiadem. Jeśli lekarz potrzebuje uzupełnień, zadaje pytania na czacie; serwis nie prowadzi rozmów wideo ani telefonicznych. Do wniosku dołącza się dokumentację leczenia, o której mówi karta o dokumentach do wniosku.

Decyzja należy do lekarza, który przy benzodiazepinie może odmówić, na przykład gdy od badania minęło więcej niż 3 miesiące albo historia recept wskazuje na wystarczający zapas. Opłata dotyczy oceny wniosku przez lekarza, dlatego przy odmowie nie podlega zwrotowi. Po wystawieniu recepty pacjent otrzymuje kod do realizacji w aptece. Przebieg procedury opisuje strona e-recepty psychiatrycznej.