Metylofenidat: ADHD, bezpieczeństwo stosowania i reżim recepty Rpw

1. Metylofenidat w rejestrze: co to za lek

Metylofenidat należy do psychoanaleptyków, w grupie leków psychopobudzających stosowanych w ADHD (kod ATC N06BA04). Jest mieszaniną dwóch enancjomerów, z których postać „d” jest bardziej aktywna farmakologicznie. Status prawny tej substancji jest surowszy niż w przypadku większości leków psychiatrycznych, co przekłada się na zasady wystawiania i realizacji recept.

2. Na co jest metylofenidat: wskazanie według ChPL

Charakterystyka Produktu Leczniczego Medikinet wskazuje metylofenidat jako część całościowego programu leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) u dzieci w wieku 6 lat i starszych, gdy inne środki zaradcze są niewystarczające. Program taki obejmuje zwykle działania psychologiczne, edukacyjne i społeczne, a farmakoterapia jest jednym z jego elementów.

Leczenie musi zostać rozpoczęte pod nadzorem lekarza specjalizującego się w leczeniu zaburzeń zachowania u dzieci i młodzieży, a rozpoznanie ADHD powinno opierać się na pełnym wywiadzie i ocenie stanu pacjenta według kryteriów DSM lub ICD-10, nie na pojedynczym objawie. ChPL podkreśla, że nie ma jednego testu, który pozwalałby rozpoznać ADHD.

Wskazania poszczególnych leków różnią się między sobą. Charakterystyka produktu Medikinet w postaci tabletek zaznacza, że nie jest on przeznaczony dla dorosłych z ADHD, a u osób w podeszłym wieku i u dzieci poniżej 6 lat metylofenidat nie powinien być stosowany. Inne produkty zawierające metylofenidat mogą mieć odmienny zakres zarejestrowanych wskazań, który odczytuje się z ich własnej charakterystyki; ta kwestia jest częścią oceny każdego wniosku.

ChPL wyraźnie zastrzega też, że metylofenidatu nie należy stosować w celu zapobiegania lub leczenia zwykłego zmęczenia. Nie jest to środek na poprawę koncentracji przed egzaminem ani na „dodanie energii”.

3. Mechanizm działania i czas trwania efektu

Według punktu 5.1 ChPL metylofenidat łagodnie pobudza ośrodkowy układ nerwowy, silniej wpływając na psychikę niż na aktywność ruchową. Przypuszcza się, że blokuje wychwyt zwrotny noradrenaliny i dopaminy oraz zwiększa uwalnianie monoamin, choć mechanizm nie został do końca poznany.

Efekt jest widoczny w ciągu godziny od przyjęcia, jeśli dawka jest odpowiednio dobrana. Przy tabletkach o natychmiastowym uwalnianiu maksymalne stężenie we krwi pojawia się średnio po 1-2 godzinach, a okres półtrwania wynosi około 2 godzin, co odpowiada czasowi działania od 1 do 4 godzin.

Postaci o zmodyfikowanym i przedłużonym uwalnianiu uwalniają substancję w inny sposób, dlatego ich czas działania jest dłuższy. Charakterystyka powierza wybór postaci lekarzowi specjaliście, który kieruje się wskazaniami i wymaganym czasem działania leku w ciągu dnia. Porę przyjmowania ustala lekarz; ChPL zaleca m.in., by ostatnia dawka nie przypadała w ciągu 4 godzin przed snem, bo może utrudniać zasypianie.

4. Skutki uboczne metylofenidatu zapisane w ChPL

Tabela w punkcie 4.8 opiera się na danych z badań u dzieci, młodzieży i dorosłych. „Bardzo często” oznacza co najmniej 1 na 10 osób, „często” od 1 na 100 do mniej niż 1 na 10. Część dolegliwości żołądkowych pojawia się zwykle na początku leczenia i może łagodzić je przyjmowanie leku z posiłkiem.

• Bardzo często: zmniejszenie łaknienia, bezsenność, nerwowość, ból głowy, nudności, suchość w jamie ustnej.
• Często, serce i krążenie: przyspieszone tętno, kołatanie serca, zaburzenia rytmu, nadciśnienie tętnicze, zmiany ciśnienia i tętna (zwykle wzrost), marznięcie dłoni i stóp.
• Często, psychika i układ nerwowy: lęk, drażliwość, agresja, pobudzenie, labilność emocjonalna, depresja, zaburzenia snu, senność, zawroty głowy, drżenie.
• Często, pozostałe: jadłowstręt, zmniejszenie masy ciała, ból brzucha, wymioty, biegunka, nadmierna potliwość, łysienie, bóle stawów, gorączka, zmęczenie; u dzieci przy długim stosowaniu umiarkowane zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu.
• Niezbyt często: myśli samobójcze, tiki lub nasilenie istniejących tików, omamy, zaburzenia psychotyczne, podwójne lub niewyraźne widzenie.

5. Przeciwwskazania i objawy wymagające pilnej oceny

Punkt 4.3 ChPL wymienia stany, w których metylofenidatu nie wolno stosować. Należą do nich między innymi: jaskra, guz chromochłonny, nadczynność tarczycy, obecne lub przebyte ciężkie zaburzenia psychiczne (ciężka depresja, jadłowstręt psychiczny, skłonności samobójcze, objawy psychotyczne, mania, schizofrenia), niekontrolowana choroba afektywna dwubiegunowa typu I, poważne choroby serca i naczyń (w tym ciężkie nadciśnienie, niewydolność serca, choroba niedokrwienna, przebyty zawał, groźne zaburzenia rytmu) oraz choroby naczyń mózgowych, na przykład tętniak lub przebyty udar.

W trakcie leczenia ChPL zaleca niezwłoczną ocenę kardiologiczną przy kołataniu serca, nietypowym bólu w klatce piersiowej, niewyjaśnionym omdleniu lub duszności. Pilnej pomocy wymagają również silny ból głowy, drętwienie, osłabienie lub zaburzenia mowy (mogą sygnalizować niedokrwienie mózgu), a także długotrwała, bolesna erekcja. Pojawienie się myśli lub zachowań samobójczych oznacza konieczność niezwłocznego zbadania przez lekarza prowadzącego.

Charakterystyka nakłada też obowiązek monitorowania: ciśnienie tętnicze i tętno zapisuje się po każdej zmianie dawki, a potem nie rzadziej niż co 6 miesięcy; tak samo często ocenia się stan psychiczny, a u dzieci wzrost, masę ciała i łaknienie.

6. Metylofenidat a alkohol, inne leki, prowadzenie auta, ciąża i karmienie

Alkohol. Według punktu 4.5 ChPL alkohol może nasilać niepożądane działanie metylofenidatu na ośrodkowy układ nerwowy, dlatego pacjentom zaleca się powstrzymanie od picia alkoholu przez cały czas leczenia.

Inne leki. Metylofenidat jest przeciwwskazany u osób leczonych nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami MAO oraz przez co najmniej 14 dni po ich odstawieniu, z powodu ryzyka przełomu nadciśnieniowego. Przy jednoczesnym stosowaniu z klonidyną zgłaszano poważne działania niepożądane, łącznie z nagłym zgonem. Lek może osłabiać działanie leków na nadciśnienie, a w dniu planowej operacji nie należy go stosować, bo przy chlorowcopochodnych środkach znieczulających istnieje ryzyko nagłego wzrostu ciśnienia i częstości akcji serca. Wszystkie stosowane leki trzeba ujawnić we wniosku (zob. interakcje i ich wpływ na receptę).

Prowadzenie pojazdów. ChPL określa wpływ na zdolność prowadzenia jako umiarkowany. Metylofenidat poprawia uwagę, ale może powodować zawroty głowy, senność i zaburzenia widzenia; przy takich objawach nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn.

Ciąża. Duże badanie kohortowe z udziałem około 3400 kobiet nie wykazało zwiększenia ryzyka wad wrodzonych ogółem, ale odnotowano niewielki wzrost częstości wad serca, odpowiadający 3 dodatkowym przypadkom na 1000 kobiet przyjmujących lek w pierwszym trymestrze. Stosowanie w ciąży nie jest zalecane, chyba że przerwanie terapii byłoby większym zagrożeniem dla przebiegu ciąży.

Karmienie piersią. Metylofenidat przenika do mleka, a ryzyka dla karmionego dziecka nie można wykluczyć. Decyzję o przerwaniu karmienia albo leczenia podejmuje się z lekarzem.

7. Czy metylofenidat uzależnia i dlaczego jest psychotropem

Tak, może uzależniać, a ryzyko dotyczy zwłaszcza nadużywania. Uzależnienie figuruje w tabeli działań niepożądanych ChPL z częstością nieznaną, a Charakterystyka podaje, że przewlekłe nadużywanie metylofenidatu może prowadzić do znacznej tolerancji i uzależnienia psychicznego z zaburzeniami zachowania, a przypadki nadużywania i uzależnienia częściej opisywano przy postaciach o natychmiastowym uwalnianiu. Szczególna ostrożność dotyczy osób z uzależnieniem od alkoholu lub narkotyków; u pacjentów z wysokim ryzykiem nadużywania ChPL zaleca rozważenie leczenia niepobudzającego.

Metylofenidat figuruje w rozporządzeniu w sprawie wykazu substancji psychotropowych jako substancja grupy II-P, a jego recepta ma oznaczenie Rpw. Lek może ponadto dawać fałszywie dodatnie wyniki testów na obecność amfetaminy oraz pozytywne wyniki testów antydopingowych, o czym powinni pamiętać sportowcy.

8. Odstawienie i zmiana leku: tylko pod nadzorem lekarza

Charakterystyka wymaga starannego nadzoru przy odstawianiu leku, ponieważ przerwanie terapii może ujawnić depresję albo przewlekłą nadaktywność; u osób, które nadużywały leku, możliwa jest ciężka depresja. U dzieci leczonych dłużej niż 12 miesięcy lekarz okresowo sprawdza, czy lek jest nadal potrzebny, i zaleca się przerwę co najmniej raz w roku, najlepiej w wakacje. Jeżeli objawy nie poprawiają się w ciągu miesiąca od odpowiedniego dostosowania leczenia, leczenie musi zostać przerwane.

Poszczególne leki nie są prostymi odpowiednikami. Tabletki o natychmiastowym uwalnianiu, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu i tabletki o przedłużonym uwalnianiu mają różne profile działania w ciągu dnia, więc przejście z jednej postaci na inną ustala wyłącznie lekarz.

9. Nazwy handlowe: Medikinet, Medikinet CR, Concerta i inne

W polskim obrocie dostępne są między innymi: Medikinet (tabletki), Medikinet CR (kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu), Concerta (tabletki o przedłużonym uwalnianiu), a także Adehader, Atenza, Cognimentin LA, Mindetra, Symkinet MR i Tuzulby. Wszystkie zawierają tę samą substancję czynną i wszystkie są wydawane na receptę Rpw.

Pytanie o zamiennik metylofenidatu nie ma więc jednej odpowiedzi: zamiana w aptece dotyczy produktu o tej samej substancji, mocy i postaci, natomiast zmiana postaci wymaga decyzji lekarza. Metylofenidatu nie można legalnie kupić bez recepty; oferty z nielegalnych źródeł dotyczą produktów, których składu i pochodzenia nikt nie kontroluje, co przy leku wpływającym na ciśnienie tętnicze i rytm serca jest szczególnie groźne.

10. Recepta na metylofenidat: przepisy dla substancji psychotropowych

Do metylofenidatu stosuje się przepisy szczególne. Zgodnie z § 7 ust. 2a pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów kategorii 1 i leków zawierających te środki lub substancje lekarz wystawiający receptę bez badania weryfikuje historię leczenia w systemie P1 albo w wywiadzie, sprawdzając, czy dotychczas przepisana ilość leku nie jest wystarczająca. Według § 7 ust. 2b recepta na kontynuację bez ponownego badania jest dopuszczalna tylko wtedy, gdy od ostatniego zbadania pacjenta upłynęło nie więcej niż 3 miesiące. Wyłączenie z § 7 ust. 2c dotyczy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej działających w ramach umowy z NFZ i usługi prywatnej nie obejmuje.

Dla grupy II-P obowiązuje też limit ilości: jedna recepta może obejmować zapotrzebowanie na maksymalnie 90 dni stosowania, a lekarz może wystawić do 3 recept na następujące po sobie okresy, łącznie nieprzekraczające 90 dni. Termin realizacji recepty na substancję psychotropową wynosi 30 dni (art. 96a ust. 7 pkt 4 Prawa farmaceutycznego) i dotyczy to także e-recepty. Szczegółowe zestawienie zawiera karta zasady recept na leki psychotropowe.

Usługa obejmuje wyłącznie kontynuację leczenia już prowadzonego przez lekarza specjalistę; rozpoznanie ADHD i pierwszy dobór leku odbywają się na wizycie. Pacjent wypełnia formularz, załącza dokumentację, w tym potwierdzenie daty ostatniego badania (lista w karcie dokumenty do wniosku), a lekarz (nadzór medyczny: lek. Damian Wojno, PWZ 3211301) ocenia wniosek i ewentualnie dopytuje na czacie. Usługa nie przewiduje rozmowy wideo ani telefonicznej, dlatego gdy od ostatniego badania minęły ponad 3 miesiące, recepty w tym trybie wystawić nie można.

Lekarz może odmówić, na przykład przy przekroczonym oknie 3 miesięcy, rozbieżności z historią recept, przeciwwskazaniach lub sygnałach nadużywania. Przy odmowie opłata nie podlega zwrotowi (zob. rozliczenie przy decyzji odmownej). Pozytywna decyzja kończy się wystawieniem e-recepty i przekazaniem kodu. Wniosek składa się na stronie e-recepta psychiatryczna, a zasady oceny na odległość opisuje karta teleporada w psychiatrii.