Pregabalina: wskazania, profil bezpieczeństwa i kontynuacja terapii

1. Dane identyfikacyjne: co to za lek i do jakiej grupy należy

Pregabalina to pochodna kwasu gamma-aminomasłowego (GABA). W klasyfikacji ATC figuruje pod kodem N02BF02, czyli w grupie leków przeciwbólowych, a jednocześnie ma zarejestrowane wskazanie w lęku uogólnionym. Ta sama substancja ma więc wskazania neurologiczne i psychiatryczne.

Poniższe zestawienie zbiera podstawowe pola opisu. Każdy wiersz dotyczy postaci doustnych dostępnych w Polsce.

2. Na co pomaga pregabalina: wskazania zarejestrowane w ChPL

Punkt 4.1 Charakterystyki wymienia trzy wskazania. Wszystkie dotyczą wyłącznie osób dorosłych, a ChPL zaznacza, że bezpieczeństwa i skuteczności u dzieci poniżej 12 lat oraz u młodzieży w wieku 12-17 lat nie określono.

Pytanie „pregabalina na co” ma więc trzy odpowiedzi, a o tym, które wskazanie dotyczy konkretnej osoby, decyduje dokumentacja jej leczenia, nie sama nazwa substancji.

• Uogólnione zaburzenie lękowe (GAD) u dorosłych. Charakterystyka dodaje, że konieczność dalszego leczenia trzeba regularnie oceniać.
• Ból neuropatyczny pochodzenia obwodowego i ośrodkowego. Skuteczność wykazano w badaniach w neuropatii cukrzycowej, w nerwobólu po przebytym półpaścu i w bólu po urazie rdzenia kręgowego; innych modeli bólu neuropatycznego nie badano.
• Padaczka: leczenie skojarzone napadów częściowych, wtórnie uogólnionych lub nie. Pregabalina jest tu dodatkiem do innych leków przeciwpadaczkowych; ChPL nie wymienia wskazania do stosowania jej w padaczce jako jedynego leku.

3. Jak działa pregabalina i po jakim czasie pojawia się efekt

Mechanizm działania opisany w punkcie 5.1 ChPL polega na wiązaniu się pregabaliny z pomocniczą podjednostką α2-δ kanału wapniowego w ośrodkowym układzie nerwowym. To inny punkt uchwytu niż w przypadku benzodiazepin (receptor GABA-A) czy opioidów (receptory opioidowe), dlatego pregabalina nie należy do żadnej z tych grup.

Wchłanianie jest szybkie: po przyjęciu na czczo maksymalne stężenie we krwi pojawia się w ciągu około 1 godziny, a przy regularnym przyjmowaniu stan stacjonarny ustala się po 24 do 48 godzinach. Średni okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi 6,3 godziny. Lek wydalany jest głównie przez nerki w postaci niezmienionej, dlatego przy zaburzeniach czynności nerek dawkę dobiera się indywidualnie.

W badaniach klinicznych nad lękiem uogólnionym zmniejszenie nasilenia objawów w skali HAM-A obserwowano już w pierwszym tygodniu leczenia. W bólu neuropatycznym ulgę również odnotowano w ciągu pierwszego tygodnia i utrzymywała się ona do końca badań. Nie oznacza to, że u każdego pacjenta efekt będzie widoczny w tym samym czasie; ocena odpowiedzi na leczenie należy do lekarza prowadzącego.

Senność jest jednym z najczęstszych działań niepożądanych, stąd pytania, czy pregabalina usypia i czy działa uspokajająco. Senność i uspokojenie są odnotowane w ChPL jako działania niepożądane, a nie wskazania: pregabalina nie jest zarejestrowana jako lek nasenny i nie powinna być przyjmowana wyłącznie po to, by zasnąć. Porę przyjmowania leku ustala lekarz.

4. Skutki uboczne pregabaliny według tabeli działań niepożądanych

Program badań klinicznych objął ponad 8900 pacjentów. Najczęściej opisywano zawroty głowy i senność, zwykle o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu. Z powodu działań niepożądanych leczenie przerwało 12% osób przyjmujących pregabalinę wobec 5% w grupie placebo.

Zestawienie poniżej obejmuje wybrane pozycje z tabeli w punkcie 4.8 ChPL, pogrupowane według częstości. Częstość „bardzo często” oznacza co najmniej 1 na 10 osób, a „często” od 1 na 100 do mniej niż 1 na 10 osób.

• Bardzo często: zawroty głowy, senność, bóle głowy.
• Często, układ nerwowy i psychika: zaburzenia koordynacji i równowagi, drżenia, zaburzenia pamięci, trudności w skupieniu uwagi, splątanie, drażliwość, nastrój euforyczny, bezsenność, zmniejszone libido.
• Często, wzrok: nieostre widzenie i podwójne widzenie.
• Często, przewód pokarmowy: nudności, wymioty, zaparcie, biegunka, wzdęcia, suchość w jamie ustnej.
• Często, pozostałe: zwiększenie apetytu, zwiększenie masy ciała, obrzęki obwodowe, zmęczenie, zaburzenia erekcji.
• Rzadko: obrzęk naczynioruchowy, zespół Stevensa-Johnsona, myśli i zachowania samobójcze.

5. Sygnały wymagające pilnej reakcji

Charakterystyka nakazuje odstawić pregabalinę od razu po wystąpieniu objawów obrzęku naczynioruchowego, takich jak obrzęk twarzy, ust lub górnych dróg oddechowych. Tak samo przerywa się leczenie przy objawach ciężkiej reakcji skórnej. W obu sytuacjach potrzebna jest pilna pomoc medyczna.

ChPL odnotowuje również przypadki myśli i zachowań samobójczych, a badanie epidemiologiczne potwierdziło u leczonych pregabaliną zwiększone ryzyko nowych zachowań samobójczych. Pacjent i jego bliscy powinni wiedzieć, że pojawienie się takich myśli jest sygnałem do niezwłocznego zwrócenia się o pomoc, a nie do przeczekania.

Zgłaszano także przypadki ciężkiej depresji oddechowej. Bardziej narażone są osoby z chorobami układu oddechowego lub chorobami neurologicznymi, z zaburzeniami czynności nerek, osoby w podeszłym wieku oraz przyjmujące jednocześnie inne leki hamujące ośrodkowy układ nerwowy.

6. Alkohol, opioidy, jazda samochodem, ciąża i karmienie piersią

Alkohol. Punkt 4.5 ChPL podaje, że pregabalina może nasilać działanie etanolu, a u osób przyjmujących ją razem z innymi lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy zgłaszano niewydolność oddechową, śpiączkę i zgony. Dlatego w trakcie leczenia lepiej nie pić alkoholu, a wątpliwości omówić z lekarzem.

Opioidy. Po wprowadzeniu leku do obrotu opisywano niewydolność oddechową, śpiączkę i zgony u osób przyjmujących pregabalinę z opioidami. W badaniu kliniczno-kontrolnym jednoczesne przyjmowanie pregabaliny wiązało się z wyższym ryzykiem zgonu związanego z opioidem niż samo stosowanie opioidu. Każdy lek opioidowy, także przeciwbólowy, musi być znany lekarzowi, który ocenia wniosek.

Prowadzenie pojazdów. ChPL określa wpływ leku na zdolność prowadzenia jako niewielki lub umiarkowany. Zaleca, aby nie prowadzić pojazdów ani nie obsługiwać maszyn, dopóki nie wiadomo, jak pregabalina działa na daną osobę.

Ciąża. Przyjmowanie leku w pierwszym trymestrze może powodować ciężkie wady wrodzone. W badaniu obserwacyjnym obejmującym ponad 2700 ciąż narażonych na pregabalinę w pierwszym trymestrze ciężkie wady wrodzone występowały u 5,9% dzieci narażonych wobec 4,1% dzieci nienarażonych. Pregabaliny nie należy stosować w ciąży, chyba że korzyści dla matki wyraźnie przewyższają ryzyko dla płodu, a kobiety w wieku rozrodczym muszą w czasie leczenia stosować skuteczną antykoncepcję.

Karmienie piersią. Pregabalina przenika do mleka kobiecego, a jej wpływ na dziecko jest nieznany. O tym, czy przerwać karmienie, czy leczenie, decyduje się wspólnie z lekarzem po ocenie korzyści.

7. Czy pregabalina uzależnia i jaki ma status prawny

Tak, może uzależniać. Punkt 4.4 ChPL stwierdza, że uzależnienie od pregabaliny może wystąpić przy dawkach terapeutycznych, i odnotowuje przypadki nadużywania oraz niewłaściwego stosowania. Szczególnie narażone są osoby, które w przeszłości nadużywały substancji psychoaktywnych. ChPL zaleca dokładną ocenę tego ryzyka przed przepisaniem leku, a w trakcie leczenia obserwację sygnałów takich jak rozwój tolerancji, zwiększanie dawki czy poszukiwanie leku.

Mimo to pregabalina nie jest substancją psychotropową w rozumieniu polskiego prawa: nie figuruje w rozporządzeniu w sprawie wykazu substancji psychotropowych. Potoczne określanie jej psychotropem wynika z tego, że działa na ośrodkowy układ nerwowy i bywa nadużywana. Nie jest też benzodiazepiną ani opioidem, choć z opioidami wchodzi w groźne interakcje.

Dlatego przy wniosku o kontynuację lekarz porównuje deklarowane zużycie leku z historią wcześniejszych recept. Rozbieżność w tych danych może być powodem pytań dodatkowych na czacie albo odmowy.

8. Odstawienie pregabaliny i zmiana leku: wyłącznie w porozumieniu z lekarzem

Charakterystyka zaleca, aby leczenie przerywać stopniowo, przez okres co najmniej jednego tygodnia, niezależnie od wskazania. Nagłe odstawienie może wywołać objawy odstawienne: bezsenność, ból głowy, nudności, lęk, biegunkę, objawy grypopodobne, nerwowość, depresję, myśli samobójcze, ból, drgawki, nadmierną potliwość i zawroty głowy. Ich pojawienie się może świadczyć o uzależnieniu od leku.

Plan odstawiania, tak samo jak ewentualną zmianę na inny lek, ustala lekarz prowadzący. Samodzielne, nagłe przerwanie leczenia naraża na opisane wyżej objawy odstawienia, w tym drgawki; ChPL odnotowuje, że drgawki mogą wystąpić także krótko po zaprzestaniu leczenia.

9. Nazwy handlowe i zamienniki pregabaliny w aptece

Produktem referencyjnym jest Lyrica. W polskim obrocie występuje wiele leków generycznych z tą samą substancją czynną, między innymi Egzysta, Bulgaplin, Linefor, Naxalgan, Pentegin, Pragiola, Preato, Pregamid, Tabagine oraz produkty oznaczone nazwą Pregabalin z dopiskiem wytwórcy (np. Accord, Sandoz, Zentiva, Viatris). Odpowiedź na pytanie, czy Egzysta to to samo co pregabalina, brzmi więc: tak, Egzysta zawiera pregabalinę.

Przy zamianie leku w aptece istotna jest postać leku. Tabletki o przedłużonym uwalnianiu (np. Lynagex XR) uwalniają substancję inaczej niż kapsułki i zwykłe tabletki, dlatego przejście między tymi postaciami wymaga decyzji lekarza, a nie samej zamiany opakowania. Inne produkty tej samej substancji mogą mieć nieco inny zakres zarejestrowanych wskazań niż produkt referencyjny.

10. Recepta na pregabalinę online: tryb rozpatrzenia wniosku o kontynuację

Usługa dotyczy wyłącznie kontynuacji leczenia, które już prowadzi lekarz, a nie jego rozpoczęcia. Rozpoznanie i pierwszy dobór leku następują na wizycie u lekarza prowadzącego. Podstawą prawną jest art. 42 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty: receptę niezbędną do kontynuacji leczenia można wystawić bez badania, jeżeli uzasadnia to stan zdrowia pacjenta odzwierciedlony w dokumentacji medycznej.

Przebieg jest następujący: pacjent wypełnia formularz z wywiadem i dołącza dokumentację dotychczasowego leczenia, wniosek trafia do lekarza (nadzór medyczny: lek. Damian Wojno, PWZ 3211301), a pytania dodatkowe lekarz zadaje na czacie. Usługa nie obejmuje rozmowy wideo ani telefonicznej. Wymagane dokumenty opisuje karta dokumentacja do wniosku o kontynuację.

Decyzja należy do lekarza, który może odmówić wystawienia recepty, na przykład przy braku dokumentacji, ryzyku nadużywania lub przeciwwskazaniach wynikających z innych przyjmowanych leków. Przy odmowie opłata nie podlega zwrotowi; zasady rozliczenia zawiera karta decyzja odmowna i rozliczenie opłaty.

Po pozytywnym rozpatrzeniu pacjent otrzymuje czterocyfrowy kod e-recepty, który podaje w aptece razem z numerem PESEL (szczegóły w karcie realizacja kodu e-recepty). Termin realizacji e-recepty nie może przekroczyć 365 dni; odrębne, krótsze terminy dotyczą antybiotyków oraz substancji psychotropowych. Pregabaliny nie da się legalnie kupić bez recepty, a oferty z nielegalnych źródeł niosą ryzyko podróbek o nieznanym składzie.

Jeżeli pregabalina jest przyjmowana razem z innymi lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy, zasady ich zgłaszania we wniosku opisuje karta interakcje leków a recepta. Dla porównania zasad dotyczących leków z grupy benzodiazepin przygotowano osobny tekst: karta alprazolamu. Wniosek składa się przez stronę usługi e-recepta na kontynuację.