1. Pojęcie: co to jest OCD i czym nie jest
Skrót OCD pochodzi od angielskiej nazwy obsessive-compulsive disorder. W polskich dokumentach medycznych spotyka się też skróty ZO-K i ZOK oraz starsze określenie „nerwica natręctw”. Wszystkie oznaczają to samo zaburzenie psychiczne, w którym zwykle współwystępują dwa elementy: obsesje i kompulsje.
Obsesja to myśl, obraz albo impuls, który pojawia się wbrew woli, wraca uporczywie i budzi silny niepokój, wstręt lub poczucie zagrożenia. Osoba z OCD zwykle rozpoznaje te myśli jako własne, ale niechciane i nieadekwatne, i próbuje je odpychać. Kompulsja to czynność (mycie, sprawdzanie, porządkowanie) albo rytuał w myślach (liczenie, powtarzanie formuły, „neutralizowanie” złej myśli), który ma przynieść ulgę lub zapobiec wyobrażonemu nieszczęściu.
Ulga po rytuale jest krótka, a mózg uczy się, że to rytuał „uratował” sytuację. Tak powstaje błędne koło: im częściej wykonywana jest kompulsja, tym silniej wraca obsesja. Z czasem natręctwa mogą zajmować dużą część dnia, utrudniać pracę, naukę i relacje.
OCD nie jest cechą charakteru ani zamiłowaniem do porządku. Osoba lubiąca ład zwykle czerpie z niego satysfakcję; osoba z OCD wykonuje rytuały pod przymusem lęku i często się ich wstydzi. Odróżnienie zaburzenia od pedantyczności, osobowości anankastycznej czy zamartwiania się w lęku uogólnionym należy do lekarza.
2. Objawy natręctw: najczęstsze wzorce
Treść obsesji bywa bardzo różna, ale w praktyce klinicznej powtarza się kilka wzorców. U jednej osoby może występować jeden z nich albo kilka jednocześnie, a ich treść może zmieniać się w ciągu życia.
U dzieci i nastolatków natręctwa bywają ukrywane albo tłumaczone jako „zwyczaje”. Sygnałem bywa wydłużające się przygotowanie do wyjścia, wielokrotne przepisywanie zeszytu, prośby o ciągłe zapewnianie albo wciąganie rodziców w rytuały. Domownicy, chcąc pomóc, często dostosowują się do natręctw, co niestety je podtrzymuje; omówienie tego z terapeutą jest częścią leczenia.
- lęk przed zabrudzeniem lub zakażeniem i wielokrotne mycie rąk, sprzątanie, unikanie dotykania przedmiotów;
- wątpliwości, czy coś zostało zrobione (zamknięte drzwi, wyłączona kuchenka), i wielokrotne sprawdzanie;
- potrzeba symetrii, dokładności, „właściwego” ułożenia rzeczy i powtarzanie czynności, aż poczuje się, że jest „dobrze”;
- natrętne myśli o zrobieniu komuś krzywdy, myśli o treści seksualnej lub bluźnierczej, które budzą przerażenie, a nie pragnienie, i są neutralizowane modlitwą, liczeniem lub analizowaniem;
- szukanie zapewnień u bliskich, wielokrotne dopytywanie i sprawdzanie informacji w internecie;
- Unikanie miejsc, osób i sytuacji, które uruchamiają obsesje.
3. Przyczyny i czynniki ryzyka zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego
Nie ma jednej przyczyny OCD. Obecny stan wiedzy wskazuje na udział kilku grup czynników, które nakładają się na siebie. Zaburzenie częściej występuje u osób, których krewni chorowali na OCD lub tiki, co przemawia za rolą predyspozycji dziedzicznej.
W badaniach obrazowych opisywano odmienne działanie obwodów łączących korę czołową z jądrami podstawy mózgu, odpowiedzialnych m.in. za wykrywanie błędów i hamowanie czynności. Na udział przekaźnictwa serotoninowego pośrednio wskazuje to, że w leczeniu skuteczne są leki nasilające działanie serotoniny.
Znaczenie mają także mechanizmy uczenia się: rytuał, który chwilowo zmniejsza lęk, jest „nagradzany” i utrwala się. Objawy często nasilają się w okresach stresu i dużych zmian życiowych. OCD nierzadko współwystępuje z depresją, innymi zaburzeniami lękowymi i tikami, co wpływa na wybór leczenia. Więcej o pokrewnych stanach zawiera karta o zaburzeniach lękowych.
4. Diagnoza: kto stawia rozpoznanie i jak wygląda ocena
Rozpoznanie OCD stawia lekarz psychiatra (u dzieci i młodzieży psychiatra dzieci i młodzieży) na podstawie wywiadu i badania stanu psychicznego. Pomocą są wystandaryzowane skale, z których najczęściej używa się skali Y-BOCS, a u dzieci jej wersji C-YBOCS; skala mierzy nasilenie obsesji i kompulsji, czas im poświęcany i stopień utrudnienia życia.
Lekarz ustala, od kiedy trwają objawy, ile czasu zajmują, czy chory ma wgląd w ich nadmierny charakter, czy występują tiki, depresja albo myśli samobójcze. Różnicuje OCD z lękiem uogólnionym, fobiami, zaburzeniami psychotycznymi i osobowością anankastyczną, a w razie potrzeby zleca badania wykluczające przyczyny somatyczne.
Psycholog może przeprowadzić pogłębioną diagnozę psychologiczną i prowadzić psychoterapię, ale nie wystawia recept. Na wizytę warto przygotować listę natręctw, opis rytuałów, informację o dotychczasowym leczeniu i lekach przyjmowanych z innych powodów. Taka notatka przyda się też później jako element dokumentacji leczenia.
5. Leczenie OCD: psychoterapia z ekspozycją i leki w zestawieniu
Podstawą leczenia jest terapia poznawczo-behawioralna z ekspozycją i powstrzymywaniem reakcji (ERP). Polega na stopniowym, zaplanowanym z terapeutą kontakcie z sytuacją wywołującą obsesję bez wykonywania rytuału, aż lęk sam opadnie. Pacjent wspólnie z terapeutą układa listę sytuacji od najłatwiejszych do najtrudniejszych i przechodzi przez nie kolejno, ćwicząc także między sesjami.
Część pacjentów leczy się samą psychoterapią, część łączy ją z lekiem; przy dużym nasileniu objawów lub współistniejącej depresji lekarz zwykle proponuje oba sposoby. Leki na OCD to przede wszystkim selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (grupa SSRI) oraz klomipramina. W OCD lekarze często stosują wyższe dawki niż w depresji i dłużej czekają na ocenę efektu; konkretną dawkę i tempo zmian ustala wyłącznie lekarz prowadzący. Zestawienie poniżej opiera się na Charakterystykach Produktów Leczniczych (ChPL) wymienionych w źródłach.
| Metoda lub substancja | Co mówi źródło o OCD | Ograniczenia i przeciwwskazania |
|---|---|---|
| Terapia poznawczo-behawioralna z ekspozycją (ERP) | ERP to forma psychoterapii OCD oparta na ekspozycji na bodziec wywołujący obsesję bez wykonywania rytuału; ChPL fluwoksaminy odnotowuje, że część klinicystów zaleca psychoterapię behawioralną także pacjentom reagującym na lek. | Terapia ERP wymaga regularnych sesji z terapeutą i pracy własnej między nimi; w pierwszych tygodniach lęk podczas ćwiczeń bywa wyraźny. |
| Sertralina (SSRI), np. Asertin, Zoloft | ChPL sertraliny wymienia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne u dorosłych i u dzieci w wieku 6-17 lat; trwały efekt w ZO-K wymaga dłuższego leczenia. | Sertralina jest przeciwwskazana z nieodwracalnymi inhibitorami MAO i z pimozydem; długotrwałe leczenie OCD sertraliną wymaga monitorowania przez lekarza. |
| Fluwoksamina (SSRI), np. Fevarin | ChPL fluwoksaminy wymienia OCD obok dużych zaburzeń depresyjnych; u osób poniżej 18 lat fluwoksamina może być stosowana tylko w OCD, a dawkowanie opisano dla dzieci powyżej 8 lat. | Fluwoksamina jest przeciwwskazana z tyzanidyną, inhibitorami MAO, pimozydem i ramelteonem. |
| Klomipramina (trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny), np. Anafranil | ChPL klomipraminy wymienia u dorosłych zespoły natręctw i opisuje działanie w natręctwach odmienne od działania przeciwdepresyjnego. | Klomipramina jest przeciwwskazana w okresie bezpośrednio po zawale serca, we wrodzonym zespole wydłużonego odstępu QT oraz z inhibitorami MAO. |
6. Ile trwa leczenie i czy natręctwa wracają
Według ChPL sertraliny początek działania może nastąpić w ciągu 7 dni, ale dla trwałego efektu, zwłaszcza w ZO-K, potrzebne jest dłuższe leczenie. ChPL fluwoksaminy przypomina, że OCD ma charakter przewlekły, i u pacjentów z dobrą odpowiedzią zaleca rozważyć kontynuowanie leczenia ponad 10 tygodni, z okresową oceną jego zasadności. Ten sam dokument zaznacza, że nie wykazano skuteczności leczenia trwającego ponad 24 tygodnie, a ChPL sertraliny, że w ZO-K nie wykazano działania zapobiegającego nawrotom.
W praktyce oznacza to, że decyzję o czasie leczenia i o ewentualnym zakończeniu farmakoterapii podejmuje lekarz po ocenie przebiegu. Leków z grupy SSRI nie odstawia się nagle: ChPL sertraliny opisuje objawy odstawienia (zawroty głowy, zaburzenia czucia, bezsenność, niepokój, nudności) i zaleca stopniowe zmniejszanie dawki pod kontrolą lekarza. Umiejętności radzenia sobie z obsesjami, których uczy psychoterapia ERP, zostają z pacjentem także po zakończeniu przyjmowania leku.
7. Bezpieczeństwo w pierwszych tygodniach farmakoterapii
Charakterystyki leków przeciwdepresyjnych, także stosowanych w OCD, zawierają ostrzeżenie z punktu 4.4: w pierwszych tygodniach leczenia i po każdej zmianie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą się przejściowo nasilić. Najwyraźniej dotyczy to osób przed 25. rokiem życia. Gdy pojawią się takie myśli albo wyraźne pogorszenie, trzeba od razu skontaktować się z lekarzem, a w bezpośrednim zagrożeniu życia dzwonić pod 112.
ChPL sertraliny opisuje też akatyzję, czyli przykry niepokój ruchowy z niemożnością usiedzenia w miejscu, najczęściej w pierwszych tygodniach terapii. Warto, by bliscy wiedzieli o tym ryzyku i zwracali uwagę na nietypowe zmiany zachowania. Połączenie SSRI z inhibitorami MAO grozi zespołem serotoninowym, dlatego lekarz musi znać wszystkie przyjmowane leki, także ziołowe środki z dziurawcem.
8. Pilna pomoc: kiedy nie czekać na wizytę
Natręctwa same w sobie rzadko są stanem nagłym, ale OCD często idzie w parze z depresją i wyczerpaniem. Pomocy trzeba szukać od razu, gdy pojawiają się myśli o odebraniu sobie życia, plan samookaleczenia, gdy chory przestaje jeść, pić albo wychodzić z domu z powodu rytuałów lub gdy bliska osoba nie jest w stanie zapewnić mu bezpieczeństwa.
- 116 123 - telefon wsparcia dla dorosłych w kryzysie emocjonalnym, całodobowo, bezpłatnie;
- 800 70 2222 - Centrum Wsparcia dla osób dorosłych w kryzysie psychicznym, całodobowo, bezpłatnie;
- 116 111 - telefon zaufania dla dzieci i młodzieży, całodobowo, bezpłatnie;
- 112 - numer alarmowy przy bezpośrednim zagrożeniu życia.
9. OCD a leczenie online: zakres kontynuacji
Serwis medirecept nie stawia rozpoznania OCD i nie rozpoczyna leczenia. Pierwsza diagnoza, dobór leku i każda jego zmiana należą do psychiatry na wizycie, w poradni NFZ albo w gabinecie prywatnym. Online można jedynie złożyć wniosek o kontynuację leczenia już prowadzonego i udokumentowanego, na przykład przedłużenie recepty na sertralinę przepisaną przez psychiatrę.
Wniosek składa się przez formularz z wywiadem medycznym. Ocenia go lekarz (nadzór medyczny: lek. Damian Wojno, PWZ 3211301), który w razie potrzeby zadaje pytania na czacie. Nie prowadzimy rozmów wideo ani telefonicznych. Lekarz może odmówić, gdy dokumentacja jest niepełna, objawy się nasilają albo lek wymaga zmiany; wtedy kieruje do psychiatry. Opłata dotyczy oceny wniosku przez lekarza, dlatego przy odmowie nie podlega zwrotowi. Jeśli lekarz wystawi e-receptę, pacjent dostaje kod do realizacji w aptece.
Co przygotować i jak wygląda ścieżka, opisuje karta o dokumentacji do wniosku o kontynuację, a sam formularz jest na stronie e-recepty psychiatrycznej. O zwolnieniu lekarskim przy OCD decyduje lekarz po ocenie stanu zdrowia i może go nie wystawić; w sprawach psychiatrycznych może odesłać do psychiatry.
Źródła
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Asertin 50 (sertralina), URPL
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Fevarin (fluwoksamina), URPL
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Anafranil (klomipramina), URPL
- Telefon wsparcia 116 123, Instytut Psychologii Zdrowia
- Centrum Wsparcia dla osób dorosłych w kryzysie psychicznym 800 70 2222
Psychiatria kosztuje 250,00 zł. O wystawieniu dokumentu decyduje lekarz. Złóż wniosek o kontynuację leczenia.