Kiedy zwykły lęk staje się zaburzeniem lękowym?

Gdy jest nieproporcjonalny do sytuacji, utrzymuje się długo i zaczyna ograniczać pracę, naukę, relacje albo codzienne czynności. Przy uogólnionym lęku DSM-5 wymaga co najmniej 6 miesięcy przez większość dni, a ICD-11 mówi o co najmniej kilku miesiącach. Ocenę przeprowadza lekarz, nie zależy ona od samego nasilenia jednego napadu.

Co pomaga oswoić lęk i stres na co dzień?

Pomocne bywa uregulowanie snu, ruch, ograniczenie kofeiny i alkoholu, techniki wyciszenia oraz stopniowe konfrontowanie się z unikanymi sytuacjami, najlepiej z terapeutą. To działania wspierające. Gdy objawy trwają miesiącami i ograniczają funkcjonowanie, potrzebne jest rozpoznanie i leczenie, a nie wyłącznie samopomoc.

Czy z zaburzeniami lękowymi można dojść do pełnej remisji?

U wielu osób tak: leczenie prowadzi do remisji, czyli ustąpienia objawów w stopniu pozwalającym normalnie żyć, choć nie u każdego i nie zawsze na stałe. Przebieg bywa jednak przewlekły lub nawracający: ChPL escitalopramu opisuje zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne i fobię społeczną jako choroby przewlekłe, a dla lęku napadowego w przypadku sertraliny nie wykazano efektu zapobiegania nawrotom. Po poprawie warto zachować kontakt z lekarzem.

Czy zaburzenia lękowe zalicza się do chorób psychicznych?

Tak, są zaburzeniami psychicznymi w klasyfikacjach ICD i DSM, tak jak depresja. Nie oznacza to psychozy ani utraty kontaktu z rzeczywistością. To określenie diagnostyczne grupy stanów, które można skutecznie leczyć, a rozpoznanie stawia lekarz po wywiadzie i ocenie funkcjonowania.

Zaburzenia lękowe: formy, rozpoznanie i leczenie

Lęk jako reakcja i lęk jako zaburzenie: gdzie przebiega granica

Lęk sam w sobie jest reakcją obronną: przyspiesza tętno, wyostrza uwagę i przygotowuje do działania. O zaburzeniu mówi się dopiero wtedy, gdy lęk jest nieproporcjonalny do okoliczności, utrzymuje się długo i zaczyna ograniczać pracę, naukę, relacje albo codzienne czynności. Napięcie przed egzaminem czy rozmową kwalifikacyjną, które mija wraz z wydarzeniem, takiego rozpoznania nie uzasadnia.

Kryterium czasu zależy od klasyfikacji. W DSM-5 uogólnione zaburzenie lękowe wymaga obecności objawów co najmniej przez 6 miesięcy, przez większość dni. ICD-11 (kod 6B00) mówi o co najmniej kilku miesiącach i świadomie zniosła sztywny próg sześciu miesięcy. ICD-10, której kody wciąż widnieją w polskiej dokumentacji, utrzymuje próg 6 miesięcy. Ta sama osoba może więc mieć w dokumentacji różne zapisy, zależnie od użytej wersji klasyfikacji.

Formy zaburzeń lękowych w skrócie

Ten tekst nie wyczerpuje klasyfikacji, ale obejmuje formy, o które pacjenci pytają najczęściej. Każdy wiersz można czytać niezależnie.

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne i zespół stresu pourazowego bywają klasyfikowane osobno, lecz zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne figuruje we wskazaniach sertraliny i escitalopramu obok zaburzeń lękowych, a zespół stresu pourazowego we wskazaniach sertraliny.

Forma	Charakterystyka
Uogólnione zaburzenie lękowe	Uogólnione zaburzenie lękowe to przewlekły, rozlany niepokój dotyczący wielu codziennych spraw, któremu towarzyszy napięcie i trudność w jego opanowaniu.
Zaburzenie paniczne	Zaburzenie paniczne to nawracające, nagłe napady silnego lęku z objawami cielesnymi, często z obawą przed kolejnym napadem i przed miejscami, z których trudno wyjść, czyli z agorafobią.
Fobia społeczna	Fobia społeczna, zwana też zespołem lęku społecznego, to lęk przed oceną w kontakcie z ludźmi, prowadzący do unikania takich sytuacji. ChPL escitalopramu zastrzega, że nie należy jej mylić z nadmierną nieśmiałością.
Fobie specyficzne	Fobie specyficzne to nasilony lęk wobec określonego bodźca lub sytuacji, na przykład wysokości, zastrzyku albo zwierzęcia, połączony z jego unikaniem.

Objawy: ciało, myśli i zachowanie

Lęk daje objawy na trzech poziomach jednocześnie, a ich zestaw różni się między formami zaburzenia.

Ciało: kołatanie serca, przyspieszony oddech, drżenie, pocenie się, napięcie mięśni, zawroty głowy, dolegliwości żołądkowe.
Myśli: uporczywe zamartwianie się, przewidywanie najgorszego, trudność z koncentracją, poczucie utraty kontroli.
Zachowanie: unikanie sytuacji i miejsc kojarzonych z lękiem, szukanie zapewnień, odkładanie decyzji.
Sen i nastrój: trudności z zasypianiem, drażliwość, zmęczenie, a u części osób współistniejące obniżenie nastroju.

Przyczyny i czynniki, które nasilają lęk

Zaburzenia lękowe mają przyczynę wieloczynnikową. W grę wchodzą predyspozycje rodzinne i temperament, przewlekły stres, doświadczenia traumatyczne oraz styl radzenia sobie polegający na unikaniu. Objawy mogą nasilać także kofeina, alkohol, niektóre leki, choroby somatyczne i odstawienie leków uspokajających.

Zaburzenia lękowe często współistnieją z depresją. ChPL sertraliny odnotowuje wprost, że inne zaburzenia psychiczne, w których przepisuje się ten lek, mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi i wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych, dlatego zaleca przy nich te same środki ostrożności co w depresji. Dlatego przy ocenie lęku lekarz pyta też o nastrój.

Rozpoznanie: kto je stawia i na czym się opiera

Rozpoznanie stawia lekarz, najczęściej psychiatra, na podstawie wywiadu: jakie to objawy, od kiedy, jak często, co je wywołuje i jak wpływają na funkcjonowanie. Do oceny należy też wykluczenie przyczyn somatycznych oraz wpływu substancji, a lekarz dobiera w tym celu badania do sytuacji pacjenta.

Rozpoznanie i pierwszy dobór leku psychiatrycznego należą do wizyty u psychiatry. Ten serwis ich nie zastępuje: dotyczy wyłącznie kontynuacji leczenia już prowadzonego i udokumentowanego. Zasady takiej teleporady opisuje karta o zasadach teleporady psychiatrycznej.

Psychoterapia i leki: z czego składa się leczenie

Leczenie zaburzeń lękowych opiera się na dwóch filarach: psychoterapii i farmakoterapii. Wybór zależy od formy zaburzenia, nasilenia objawów, wcześniejszych doświadczeń leczenia i preferencji pacjenta. Charakterystyka escitalopramu przy fobii społecznej podaje, że nie oceniano pozycji farmakoterapii wobec poznawczej terapii behawioralnej oraz że farmakoterapia jest częścią ogólnej strategii leczenia. Leki nie wykluczają więc psychoterapii.

Tabela zestawia zapisy z charakterystyk produktów leczniczych, na których opiera się ta karta. Opisuje zakres rejestracji, a nie zalecenie dla konkretnej osoby.

Substancja	Co mówi charakterystyka produktu
Escitalopram	Escitalopram, w produkcie Escitil, jest zarejestrowany w zaburzeniu lęku panicznego, fobii społecznej, uogólnionym zaburzeniu lękowym i zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym; w zbiorczej analizie trzech badań nad uogólnionym lękiem odpowiedziało 47,5% leczonych wobec 28,9% na placebo, a remisję uzyskało 37,1% wobec 20,8%.
Sertralina	Sertralina jest zarejestrowana w lęku napadowym z agorafobią lub bez, w zespole lęku społecznego, w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym i w zespole stresu pourazowego, a początek działania terapeutycznego może nastąpić w ciągu 7 dni, choć trwały efekt wymaga dłuższego leczenia.
Pregabalina	Pregabalina w produkcie Lyrica jest zarejestrowana w uogólnionych zaburzeniach lękowych u dorosłych, obok bólu neuropatycznego i padaczki, a jednocześnie ChPL nakazuje przed przepisaniem ocenić ryzyko niewłaściwego stosowania, nadużywania i uzależnienia.
Buspiron	Buspiron w produkcie Spamilan jest zarejestrowany w krótkotrwałym leczeniu zaburzeń lękowych, działanie terapeutyczne nie pojawia się wcześniej niż po około 7-14 dniach, a ChPL zastrzega, że leku nie należy przyjmować okazjonalnie w celu łagodzenia niepokoju i napięcia związanego z codziennym życiem.
Benzodiazepiny	Benzodiazepiny, na przykład alprazolam i lorazepam, są lekami kategorii Rp z grupy psychotropowej IV-P i stosuje się je doraźnie oraz krótkotrwale; ChPL alprazolamu wskazuje czas możliwie najkrótszy, maksymalnie 2-4 tygodnie, z wydłużeniem tylko po ponownej ocenie stanu pacjenta.

Leki przeciwdepresyjne w lęku: ostrzeżenie z ChPL dotyczące początku terapii

Leki z grupy SSRI i SNRI stosuje się w zaburzeniach lękowych, ale ich charakterystyki zawierają ostrzeżenie klasowe, które dotyczy właśnie początku terapii. W pierwszych tygodniach leczenia oraz po każdej zmianie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą się przejściowo nasilić, najwyraźniej u osób przed 25. rokiem życia. Wtedy trzeba od razu skontaktować się z lekarzem, a w bezpośrednim zagrożeniu życia zadzwonić pod numer 112.

Charakterystyka escitalopramu opisuje też lęk paradoksalny: u niektórych osób z zaburzeniem lęku panicznego na początku leczenia objawy lękowe się nasilają, a reakcja ta zwykle ustępuje w ciągu dwóch tygodni nieprzerwanego leczenia. Z podobnego powodu ChPL sertraliny przewiduje przy lęku napadowym wolniejsze rozpoczęcie niż przy depresji, co zmniejsza częstość objawów niepożądanych typowych dla początkowej fazy. Dokładny schemat ustala lekarz.

Odstawianie również wymaga planu. Objawy odstawienia występują często, zwłaszcza po nagłym przerwaniu: w badaniach sertraliny zgłaszano je u 23% osób odstawiających lek wobec 12% osób, które go dalej przyjmowały. Dlatego dawkę zmniejsza się stopniowo, pod kontrolą lekarza. Więcej o klasie leków znajdziesz w zestawieniach leków przeciwdepresyjnych i leków SSRI, a o poszczególnych substancjach w kartach escitalopramu i sertraliny.

Benzodiazepiny, hydroksyzyna i pregabalina: uwagi o krótkich epizodach

Benzodiazepiny działają szybko, ale ChPL opisuje tolerancję, uzależnienie i objawy odstawienia, których ryzyko rośnie z dawką i czasem leczenia. W charakterystyce lorazepamu leczenie ma być doraźne i krótkotrwałe, a leku nie należy odstawiać nagle, bo zawsze konieczna jest stopniowa redukcja dawki; u osób przyjmujących duże dawki albo stosujących lek dłużej niż 4 tygodnie odstawianie ma przebiegać pod kontrolą lekarza. Benzodiazepin nie należy stosować w monoterapii depresji ani lęku związanego z depresją, bo monoterapia może nasilić tendencje samobójcze. Karty alprazolamu i diazepamu oraz zestawienie benzodiazepin opisują te zapisy szerzej.

W leczeniu lęku bywa stosowana także hydroksyzyna. Charakterystyka escitalopramu przeciwwskazuje jednoczesne stosowanie z lekami wydłużającymi odstęp QT i wymienia wśród nich hydroksyzynę, a charakterystyka hydroksyzyny przeciwwskazuje jej stosowanie u każdego, kto przyjmuje lek wydłużający QT. To jest reguła, a nie ranking leków. Szczegóły zawiera karta hydroksyzyny.

Pregabalina jest lekiem kategorii Rp, jednak ChPL opisuje przy niej objawy odstawienia, które mogą wskazywać na uzależnienie, oraz zaleca stopniowe odstawianie przez co najmniej 1 tydzień. Decyzję o zastosowaniu podejmuje lekarz po ocenie ryzyka; więcej w karcie pregabaliny.

Czy zaburzenia lękowe można wyleczyć: remisja, nawroty, czas leczenia

Jednej odpowiedzi nie ma, bo przebieg zależy od formy zaburzenia. U wielu osób leczenie prowadzi do remisji, czyli do ustąpienia objawów w stopniu pozwalającym normalnie funkcjonować; w zbiorczej analizie badań escitalopramu w uogólnionym zaburzeniu lękowym remisję uzyskało 37,1% leczonych wobec 20,8% na placebo. Nie jest to jednak wynik każdej osoby, a część pacjentów wymaga dłuższej terapii.

Charakterystyka escitalopramu opisuje zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne jako chorobę przewlekłą, a fobię społeczną jako chorobę o przewlekłym przebiegu. ChPL sertraliny zaleca monitorowanie długotrwałego leczenia lęku napadowego i zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, ponieważ dla tych zaburzeń nie wykazano efektu zapobiegania nawrotom. Z tych zapisów wynika ostrożny wniosek: poprawa jest realna i osiągalna, ale nawroty się zdarzają, więc po ustąpieniu objawów warto utrzymać kontakt z lekarzem i nie rezygnować z leczenia na własną rękę.

Co można robić samodzielnie, obok leczenia

Poniższe działania pomagają łagodzić napięcie, lecz nie zastępują rozpoznania ani leczenia, gdy objawy trwają i ograniczają życie.

Regularny rytm snu i posiłków oraz ruch, który obniża napięcie cielesne.
Ograniczenie kofeiny, ponieważ nasila kołatanie serca i niepokój, oraz alkoholu, który daje chwilową ulgę, a potem zwykle pogarsza lęk i sen.
Techniki wyciszenia, na przykład wolny oddech przeponowy, ćwiczone wtedy, gdy napięcie jest umiarkowane, aby działały także w trudniejszych chwilach.
Stopniowe wchodzenie w sytuacje, których się unika, najlepiej wspólnie z terapeutą, bo unikanie podtrzymuje lęk.
Rozmowa z bliską osobą i notowanie sytuacji wywołujących objawy, co ułatwia późniejszą ocenę u lekarza.

Numery całodobowe: gdy lęk przechodzi w kryzys

Pomocy bez zwłoki wymagają myśli samobójcze, samouszkodzenie, nasilenie objawów po rozpoczęciu leczenia lekiem przeciwdepresyjnym oraz napad z bólem w klatce piersiowej i dusznością, bo wtedy nie można samodzielnie przesądzać, że to tylko lęk.

Działają następujące linie:

112 - numer alarmowy przy bezpośrednim zagrożeniu życia.
116 123 - wsparcie dla dorosłych w kryzysie emocjonalnym, całodobowo, bezpłatnie.
800 70 2222 - Centrum Wsparcia dla osób dorosłych w kryzysie psychicznym, całodobowo, bezpłatnie.
116 111 - telefon zaufania dla dzieci i młodzieży do 18. roku życia, całodobowo.

Leczenie online: zakres, granice i dokumentacja

Lekarz może orzekać o stanie zdrowia po zbadaniu pacjenta za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub łączności oraz po analizie dostępnej dokumentacji (art. 42 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Receptę niezbędną do kontynuacji leczenia można wystawić bez badania, jeżeli uzasadnia to stan zdrowia pacjenta odzwierciedlony w dokumentacji medycznej (art. 42 ust. 2). Z tej drugiej podstawy korzysta serwis: wniosek składa się formularzem z wywiadem, ocenia go lekarz, a pytania dodatkowe są zadawane na czacie. Nie prowadzimy rozmów wideo ani telefonicznych.

Obejmuje to wyłącznie kontynuację leczenia już prowadzonego i potwierdzonego dokumentacją. Rozpoznania i pierwszego doboru leku serwis nie zastępuje. Decyzja należy do lekarza i może być odmowna. Opłata dotyczy oceny wniosku przez lekarza, dlatego przy odmowie nie podlega zwrotowi.

Dla leków z grupy psychotropowej, na przykład benzodiazepin z grupy IV-P, obowiązują dodatkowe zasady. Recepta na kontynuację bez badania może być wystawiona, jeżeli od ostatniego zbadania pacjenta upłynęło nie więcej niż 3 miesiące (§ 7 ust. 2b rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów kategorii 1 i leków zawierających te środki lub substancje), a wyłączenie z tej reguły dotyczy tylko lekarza POZ w ramach umowy z NFZ. Termin realizacji takiej e-recepty nie może przekroczyć 30 dni (art. 96a ust. 7 pkt 4 Prawa farmaceutycznego), a 365 dni to pułap zasady ogólnej, który jej nie dotyczy. Opis dostępny jest w karcie o receptach na leki psychotropowe.

Wymagania dotyczące dokumentów omawia karta o dokumentacji do wniosku, a opis usługi znajduje się na stronie e-recepty psychiatrycznej. Wniosek ocenia lekarz, nadzór medyczny sprawuje lek. Damian Wojno (PWZ 3211301, OIL Olsztyn); operatorem jest MEDINOW Sp. z o.o., podmiot leczniczy wpisany do RPWDL pod numerem 000000307381.

Źródła

Psychiatria kosztuje 250,00 zł. O wystawieniu dokumentu decyduje lekarz. Zapoznaj się z trybem wniosku.

Zaburzenia lękowe: karta informacyjna o formach, rozpoznaniu i leczeniu